Пациенты смогут воспользоваться расширенным списком лекарств, стоимость которых компенсирует государство, в феврале 2018 года.
Весной 2017 года в Украине стартовала государственная программа "Доступні ліки". Ее суть заключается в том, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом II типа и бронхиальной астмой могут получать в аптеках медикаменты бесплатно или с небольшой доплатой. Но для этого им необходимо сначала обратиться к врачу, который поставит диагноз и выпишет рецепт.
По данным Минздрава, с начала действия программы доктора выдали около 10 млн рецептов, которые использовали пациенты. При этом лекарств было куплено на сумму более 390 млн гривен. В программе принимает участие 198 торговых марок медикаментов 43 производителей. В Минздраве решили на этом не останавливаться. Как ранее писало РБК-Украина, ведомство предложило увеличить список препаратов, которые принимают участие в программе "Доступні ліки" лекарствами для пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, а также депрессий. Кроме того, некоторые медикаменты будут выдавать бесплатно и беременным.
О том, почему именно эти лекарства выбраны для расширения программы, а также о том, какие изменения с обеспечением препаратами ожидаются в больницах, в интервью РБК-Украина рассказал заместитель министра здравоохранения Роман Илык.
- Минздрав предлагает расширить список лекарств, который по программе "Доступні ліки" пациенты могут получать бесплатно или с небольшой доплатой. В мире такие программы называют реимбурсацией. Почему список будет увеличен за счет медикаментов для лечения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, депрессии и депрессивного синдрома, а также препаратов для беременных?
- Этим предложением мы даем четкий посыл, что намерены и дальше развивать программу реимбурсации, которую правительство планирует финансировать как минимум в течение ближайших трех лет с постепенным расширением групп заболеваний. В нее будут включаться в первую очередь самые распространенные болезни, которые хорошо лечатся амбулаторно и являются приоритетом.
Исходя из этого, мы решили к уже включенным в реимбурсацию сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету II типа и бронхиальной астме добавить три указанных вами группы заболеваний. От этих болезней страдает довольно большое число украинцев. К примеру, согласно информации центра медицинской статистики Минздрава, в Украине пациентов с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки - около семи миллионов человек, в том числе порядка 850 тысяч с хронической язвой желудка. Прием лекарств, которые мы включим в реимбурсируемый список, позволяет на стадии, к примеру, хронического гастрита, не доводить решение проблемы до хирургического вмешательства.
- А насколько часто украинцы страдают депрессиями?
- Что касается депрессий, то "Международный медицинский корпус" провел исследование в Украине, в ходе которого было установлено, что среди десяти основных причин инвалидности, которые вызваны психическими расстройствами, депрессия занимает одно из основных мест.
До 2030 года депрессия станет третьей по распространенности болезнью в мире. Мало того, в странах со средним доходом на каждого человека она выйдет на второе место. Каждая инвестированная гривна в лечение принесет в два раза больше эффективности для восстановления производительности человека, чем на более поздних стадиях психических расстройств. Депрессии хорошо лечатся на амбулаторном уровне.
В Украине около 30% людей на протяжении жизни сталкиваться с психическими расстройствами. Это обусловлено ощущением опасности, вопросами трудоустройства, вопросами военного конфликта на востоке страны. Ими страдают в основном люди пожилого возраста, жители востока Украины, переселенцы, а также военные, которые служили в зоне АТО.
Более 75% граждан, которые страдают психическими расстройствами, по тем или иным причинам не обращаются к врачам. Они стараются решить эту проблему самостоятельно, употребляя алкоголь, наркотики. Поэтому мы считаем, что эта проблема требует решения на государственном уровне. И сейчас мы работаем над стратегией лечения психического здоровья, которую планируем подать на утверждение правительству. Реимбурсация лекарств для пациентов с психическими расстройствами будет частью этой политики.
Сейчас только 2,5% расходов на здравоохранение направляются на проблемы психического здоровья. Эти цифры совершенно далеки от потребности. При этом около 90% этих расходов направляется на госпитальный сегмент. Фактически, для профилактики остается очень мало денег.
Отдельным решением было включить в программу препараты для здоровья матери и будущего ребенка. В 2016 году у более 98 тысяч будущих мам была диагностирована анемия (малокровие, синдром при котором наблюдается снижение гемоглобина в крови, - ред.). Анемия при беременности - это риск для здорового развития ребенка. А прием лишь двух препаратов - железа и фолиевой кислоты на 30% увеличивает шансы на здоровое формирование органов плода.
- Сколько непосредственно торговых марок-препаратов будет доступно по новым группам заболеваний, которые будут включены в программу "Доступні ліки"?
- По предварительным расчетам экспертов Минздрава, для лечения депрессии и депрессивных состояний в программу может войти до десяти препаратов. Для пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта - около 60. Для беременных это может быть около четырех препаратов. Конечное количество торговых наименований лекарств в программе зависит от производителей: решение об участии в реимбурсации принимают именно они, корректируя свои цены, и подавая заявки в Минздрав.
Хочу отметить, все включенные в реимбурсируемый список действующие вещества рекомендованы к использованию Всемирной организацией здравоохранения. Они безопасны, качественные и с клинически доказанной эффективностью. А ведь, если принять во внимание, что украинский рынок лекарств составляет более 57 миллиардов гривен, то, как минимум, половина из этой суммы приходится на не жизненно необходимые лекарства.
Сейчас в действующий реимбурсируемый список входит 21 действующее вещество. После расширения списка, компенсироваться будут 32 действующих вещества. Надеемся, что новые условия участия помогут увеличить список препаратов, который полностью оплачиваться государством, с 32 до 100 наименований - это те препараты, которые пациенты могут получать бесплатно.
- Вы сказали, что очень мало людей с депрессией обращаются к врачам за медпомощью. Как планируете решить эту проблему?
- Понимаю, что эту проблему самой реимбурсацией мы не решим. Но когда мы внедряли эту политику, многие сомневались в ее успешности, поскольку говорили, что врачи разучились выписывать рецепты, что они забыли о том, какие действующие вещества используются в том или ином препарате, о том, что пациенты не захотят идти за рецептами. Но эти сомнения не оправдались. Все больше и больше пациентов обращается к врачам, они выписывают рецепты с указанием действующих веществ, а не брендов.
При этом хочу отметить, что участие в программе "Доступні ліки" в Украине является добровольным. В отличие от некоторых стран Европы, в том числе восточной, где действуют обязательные к наличию в аптеках списки лекарств и необходимость отпускать их по реимбурсации. В Украине сейчас в этой программе принимает участие около семи тысяч аптек, то есть примерно каждая третья из имеющихся в стране. При этом в программе работают в основном аптеки частной формы собственности, ведь только около 1200 аптек являются коммунальными.
- Кто будет выписывать рецепты для лекарств пациентам с заболеваниями, которые добавляются в реимбурсацию? Семейные врачи? Как вы считаете, достаточно ли они профессиональны для того, чтобы диагностировать, к примеру, депрессию?
- При условии, что семейный врач может диагностировать эти заболевания самостоятельно, он и будет выписывать рецепт. Если доктор посчитает, что пациенту необходима дополнительная консультация, то он сможет направить его за ней к узкопрофильным специалистам.
- Когда Кабмин примет решение о расширении списка реимбурсируемых лекарств?
- Сейчас проект правительственного постановления находится на общественном обсуждении. Параллельно мы согласовываем его с другими ведомствами. Мы планируем, что Кабмин примет решение в декабре, чтобы в январе постановление вступило в силу. В январе мы примем предложения от фармпроизводителей о включении в реимбурсируемый список их торговых марок-лекарств. В результате, пациенты смогут воспользоваться расширенным списком реимбурсируемых лекарств в феврале.
- Сколько средств потребуется на компенсацию препаратов, которые будут добавлены в программу "Доступні ліки"?
- В проекте госбюджета на 2017 год заложен один миллиард гривен на компенсацию цен на лекарства. Много это или мало? Если сравнивать с Польшей, то, наверное, это мало. Там на эти цели выделятся примерно 57 миллиардов гривен. Это большой дисбаланс. Но там нет закупок лекарств по специализированным программам, к примеру, для лечения СПИДа, туберкулеза, поскольку они попадают под действие одной программы. В будущем в Украине, после того, как будет создано Национальное агентство по закупкам лекарств, в программу реимбурсации будут включены и другие заболевания.
Мы будем постепенно расширять программу "Доступні ліки" при условии гарантированного финансирования из госбюджета. Проанализировав ход программы в этом году, мы посчитали, что в 2018 году ориентировочно по трем уже имеющимся группам заболеваний - сердечно-сосудистым болезням, сахарному диабету II типа и бронхиальной астме - нам необходимо будет 700 миллионов гривен. Таким образом, у нас резерв составляет около 300 миллионов гривен. Когда мы проводили расчеты, то пришли к выводу, что этих средств будет достаточно на лекарства для лечения хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, депрессии и депрессивного синдрома, а также на препараты для беременных.
- Но, по данным экспертов, на препараты, которые Минздрав предлагает включить в реимбурсируемый список, украинцы тратят примерно 650 миллионов гривен. Не ожидаете ли в связи с этим дефицита средств на компенсации?
- Думаю, дефицита не будет. Вы помните, когда стартовала программа весной прошлого года, то многие нас критиковали за то, что мы закладываем мало средств. Но денег оказалось достаточно, поскольку государство компенсирует цены на лекарства по наименьшей цене генерика (копия оригинального препарата, - ред.). Это значит, что таким образом мы используем эффективно государственные средства и охватываем доступом к лекарствам как можно больше населения.
- Очень часто пациенты жалуются на то, что в реимбурсацию включены устаревшие препараты, а не инновационные. Планируете ли расширять программу за счет современных лекарств?
- Есть много дорогих торговых марок лекарств, в которые входят действующие вещества из реимбурсируемого списка. Но из-за дороговизны их производители не захотели включиться в программу. В данном случае это добровольный выбор компаний-производителей. Кроме того, на ряду с моноформами лекарств, то есть содержащими лишь одно действующее вещество, на рынке присутствуют комбинированные медикаменты. В их состав входят сразу несколько действующих веществ, которые удобнее принимать некоторым пациентам. Но такие препараты дороже моноформ. Согласно расчетам ВОЗ, прием двух или трех моноформ всегда будет для государства более экономически обоснованным, чем прием комбинированного медикамента. На этом принципе построена и наша программа реимбурсации. И она работает. Просто вместо одной таблетки пациенту необходимо принять две или три.
- Какие заболевания будут включаться в программу реимбурсации в будущем?
- Мы провели расчеты для включения в программу лекарств от ревматоидного артрита. Для этого нужно, чтобы в Украине было зарегистрировано еще одно из действующих веществ, которое эффективно борется с этим недугом. Надеемся, что наши планы простимулируют производителей этих лекарств пройти регистрацию в Украине. Кроме того, у нас уже есть готовые расчеты для включения в реимбурсацию заболеваний щитовидной железы. Но пациенты с этими болезнями и сейчас могут пользоваться другой государственной программой, в рамках которой "чернобыльцы" получают льготные лекарства в аптеках.
- В частных медучреждениях жалуются, что они не могут выписывать рецепты на препараты, стоимость которых компенсирует государство. Почему так происходит?
- Сейчас в Украине такие рецепты могут выписывать врачи как из коммунальных медучреждений, так и частных. Другое дело, как это происходит на практике. Поскольку в стране децентрализация, то получается, что деньгами, выделенными для реимбурсации препаратов, стали распоряжаться коммунальные амбулатории и поликлиники. Украинское законодательство не позволяет нам сделать распорядителями бюджетных средств частные медучреждения. Поэтому частные поликлиники для того, чтобы получить право выписывать реимбурсируемые рецепты, должны подписать договор с вышеуказанными распорядителями бюджетных средств - коммунальными амбулаториями или поликлиниками - о том, что последние будут перечислять средства в аптеки, которые будут принимать рецепты частного медучреждения. То есть в таком варианте - треугольник "коммунальное медучреждение - частное медучреждение - аптека" - реимбурсация точно может работать.
Этот принцип работает во всех регионах, кроме Днепропетровской области. В этом регионе не все распорядители бюджетных средств - коммунальные медучреждения - хотят работать с частными. Министерство предоставило все необходимые разъяснения, но ситуация кардинально не меняется. Это вопрос к местным органам власти, почему местные коммунальные медучреждения не хотят сотрудничать с частными. В перспективе, после создания Национальной службы здоровья, которая будет иметь свои подразделения в регионах, этот госорган будет заключать контракты как с коммунальными, так и частными медучреждениями.
- Планирует ли Минздрав отказаться от выписки рецептов, в которых указаны не бренды лекарств, а действующие вещества? К примеру, по некоторым программам, которые финансируются из государственного и местных бюджетов, врачи имеют права указывать в рецептах именно торговые марки. Это может привести к злоупотреблениям со стороны фармкомпаний и врачей, которые указывают в рецептах именно те препараты, выписку которых стимулируют фармкомпании.
- Если это не какой-то инновационный препарат, который доступен на рынке в единственном числе, то во всем мире рецепты выписываются по действующему веществу. Мы в перспективе планируем полностью перейти на такой принцип работы для всех лекарственных средств. Возможность выписывать рецепты с торговыми марками предусмотрена постановлением Кабмина №1303 от 1998 года. Сейчас мы вносим в нее изменение. С января вступит в силу новая политика - Национальный перечень основных лекарственных средств. После того, как больницы обеспечат пациентов 100-процентной потребностью по этому короткому списку лекарств, у них будет возможность приобрести другие необходимые лекарства, которые зарегистрированы в Украине.
Кроме того, сейчас мы вносим изменения в приказ Минздрава №360 от 2005 года, который регулирует рецептурный отпуск лекарств. Ими будут предусмотрено внедрение в Украине электронного документооборота, в том числе рецепта. Выписка врачом рецепта в электронном виде позволит пациенту получать препарат по реимбурсации не только в том месте, где он прописан, а в любом другом населенном пункте, где будет необходимое обеспечение. Кроме того, это позволит аптекам подавать электронные отчеты для получения средств из бюджета по лекарствам, отпущенным пациентам по реимбурсации.
Минздрав планирует внедрить электронный рецепт в 2018 году. Для этого еще необходимо внедрить электронные реестры пациентов, медучреждений, врачей. Без всего этого электронный рецепт работать не сможет.
Роман Илык: "Минздрав планирует внедрить электронный рецепт в 2018 году" (фото Виталий Носач, РБК-Украина)
- Планирует ли Минздрав ужесточить ответственность аптек за продажу рецептурных лекарств без предъявления рецепта?
- Для этого не надо принимать какие-либо нормативно-правовые акты. Действующее законодательство и так достаточно регламентирует этот процесс. Проблема в том, что сейчас в Украине действует мораторий на проверки бизнеса государственными органами. Поэтому Государственная служба по лекарственным средствам и контролю за наркотиками, которая контролирует также деятельность аптек, не может должным образом проверять их деятельность. После того, как в следующем году будет снят этот мораторий, у Гослекслужбы появится возможность контролировать продажу рецептурных лекарств.
- Со следующего года в Украине заработает обновленный Национальный перечень основных лекарств. Зачем он нужен? Почему его вступление в силу неоднократно откладывалось?
- В ныне действующий Нацперечень входит больше тысячи препаратов, часть из которых не имеют под собой доказательной базы эффективности. Готовя обновленный национальный перечень препаратов, мы оставили в нем 367 самых необходимых лекарств. После консультации, дискуссии с экспертами и участниками рынка мы планируем добавить к 367 еще 60.
Это не все. Новая политика заключается в том, что каждая поликлиника или больница должна иметь короткий список препаратов из Нацперечня, чтобы пациенты могли получить их бесплатно. Если медучреждение закупило 100% потребность всех препаратов из Нацперечня, то она может приобрести лекарства, которые не входят в список, но есть в протоколах лечения и зарегистрированы в Украине. В Нацперечень не вошли сложные комбинированные лекарства. Там прописаны только безопасные, хорошо зарекомендовавшие себя препараты с эффективной доказательной базой, которые рекомендует ВОЗ для более, чем 100 стран мира. Новый Нацперечень был разработан Экспертным комитетом по отбору и использованию лекарственных средств в Украине на основании базового перечня ВОЗ.
- Сколько на это необходимо средств?
- Мы разработали новую методику подсчета, сколько лечебному учреждению необходимо средств на закупку препаратов из Нацперечня, провели тренинги для регионов, научили их ею пользоваться. После этого мы дали задание регионам посчитать. В итоге мы получили, что в общем на полное обеспечение лекарствами из Нацперечня больницам необходимо 92 миллиарда гривен. Когда Министерства самостоятельно взяло розничные цены и подсчитало, во сколько могут обойтись эти лекарства для всех медучреждений, то у нас получилась цифра в среднем 7,8 миллиардов гривен. Возникает вопрос, а кто и как считал потребность? На ком лежит ответственность за такую диспропорцию?
- Но это вопрос, скорее всего, к Минздраву.
- Если практически каждое медучреждение не может правильно посчитать потребность в лекарствах, то мы никогда не сможем обеспечить пациентов полноценно медикаментами. Принимая во внимание, сколько необходимо средств на обеспечение лекарствами больниц из Нацперечня, мы добавили к этой сумме расходы на лекарства пациентам, которые сейчас нуждаются в них, но не покупают, поскольку не могут себе этого позволить. Реально они не покупают эти медикаменты, поэтому никто не знает, какая истинная потребность в препаратах в Украине. В результате мы вышли на ориентировочную цифру в 14 миллиардов гривен, которые необходимы больницам, чтобы они полностью были обеспечены лекарствами из Нацперечня.
Роман Илык: "На полное обеспечение лекарствами из Нацперечня больницам необходимо 92 миллиарда гривен" (фото Виталий Носач, РБК-Украина)
14 миллиардов гривен - это не окончательная сумма. Нельзя забывать о том, что из госбюджета мы получим один миллиард гривен на реимбурсацию и около шести миллиардов гривен на закупки медикаментов через международные организации. В результате, мы выходим на окончательную сумму в 7,8 миллиардов гривен, которые необходимы украинским медучреждениям.
Но эту простую политику очень сложно внедрить в Украинских реалиях. Почему? Потому что при закупке лекарств происходит множество нарушений. Даже при закупках через ProZorro медучреждения умудряются прописать требованиях так, чтоб закупить определенный бренд. В результате зачастую в лидерах по закупкам лекарств медучреждениями идут такие препараты как настойка боярышника, экстракты сои или вытяжки из плавников акулы. Если так будет продолжаться и дальше, то пациенты в реанимации никогда не будут обеспечены жизненнонеобходимыми лекарствами. Именно теми препаратами, о которых говорят, что они устаревшие, но которые реально спасают жизни.
- То есть новый Нацперечень и обязательство больниц иметь 100% обеспечение лекарствами из него вступит в силу с 1 января 2018 года?
- Имплементация этих требований будет получать, как и сейчас получает, большое сопротивление. Но мы твердо намерены это сделать. Вступление в силу данных норм уже дважды откладывалось. Изначально мы планировали их имплементировать с 1 июля 2017 года. Мы отложили запуск, дабы дать возможность больницам за полгода научиться работать по новым правилам и уже полноценно внедрить политику в 2018 году. Учитывая, что многие медучреждения к сентябрю уже потратили свои бюджеты на лекарства и не могли соответствовать новым требованиям Нацперечня, мы предложили правительству дополненный Нацперечень имплементировать с января 2018 года.
- Почему Минздрав уверен, что больницы перейдут на новые правила?
- Если они не будут работать по новым правилам, то это будет означать растрату бюджетных средств нецелевым способом. Соответственно, они будут нести за это ответственность. Поэтому руководители медучреждений сначала будут закупать лекарства из Нацперечня, и только потом лекарства, которых нет в Нацперечне, но есть в протоколах лечения и зарегистрированы в Украине. Этот сложный путь прошли много стран, в том числе в восточной Европе. И это работает: средняя продолжительность жизни в странах, которые внедрили такие политики, значительно выросла.