В надежде на бюджет: какие риски угрожают реализации медреформы в Украине

Министерство здравоохранения сообщило, что декларации с врачами, работающими в медучреждениях первичного звена, подписал каждый третий украинец. Помимо того в стране работает госпрограмма частичной компенсации стоимости лекарств в аптеках, а также изменен механизм госзакупок препаратов. Все это – результаты реализации первого этапа медицинской реформы, которую правительство намерено продолжить и в следующем году. Но уже сейчас становится понятно, что реформа здравоохранения рискует столкнуться с дефицитом бюджетных средств. Какие  еще факторы угрожают реформе, и какие изменения ждут украинцев в медицине – в материале РБК-Украина.

История вопроса

- В этом году в Украине стартовала давно обещанная медицинская реформа, которая подразумевает, что пациенты получат право самостоятельно выбирать себе лечащего врача. И именно этот доктор или медучреждение, где он работает, будут получать средства за лечение этого пациента.

- Выбирая врача, пациенту необходимо подписать с ним декларацию на год. За обслуживание одного пациента в 2018 году врач будет получать в среднем 370 гривен. Это - годовая ставка, которая будет выплачиваться пропорционально времени действия декларации. Один врач сможет обслуживать не более двух тысяч пациентов.

- В рамках первого этапа реформы украинцы могут, независимо от места прописки, выбирать врача первичного звена медицинской помощи – семейного врача, терапевта и педиатра. По данным Министерства здравоохранения, такой возможностью уже воспользовались 14,8 млн украинцев.

Врачебные выборы

Активная позиция пациентов, участвующих в подписной кампании, обусловлена двумя причинами: получив право самостоятельно выбирать врача, украинцы в основном обращаются за подписанием декларации к высококвалифицированным профессионалам. Большое количество подписанных деклараций объясняется опасением граждан, что у лучших врачей быстро наберется максимально возможное число пациентов, и остальным придется выбирать лечащего врача, в опыте и профессионализме которого они сомневаются.

С другой стороны, активно ведут себя и сами врачи. Многие из них создали собственные сайты и проводили разъяснительную работу с людьми о необходимости подписания декларации. Заинтересованность медиков понятна - с 1 июля их зарплата должна зависеть от количества пациентов, подписавших с ними декларацию. Правда, для того, чтобы труд докторов государство начало оплачивать по новым правилам, медучреждения, где работают такие врачи, обязаны были подписать договора с Национальной службой здоровья. Впрочем, пока такие соглашения заключили только 161 медучреждение из 1,2 тысяч, оказывающих медпомощь на первичном уровне, говорят в Минздраве. Те доктора, которые уже перешли на новые условия работы, получили существенную прибавку в зарплате: в некоторых случаях она выросла более чем в два раза.

Однако один из основателей Украинского медицинского экспертного сообщества Дмитрий Подтуркин считает, что значительный рост финансирования для некоторых медучреждений не связан с эффективностью нового механизма. "Причины, скорее, в арифметическом увеличении ставки на обслуживание одного пациента с 240 гривен в предыдущие годы до средневзвешенных 571 гривен ставки за подписанную декларацию через Национальную службу здоровья", - уверен он.

Риски для реформы

Как стало известно РБК-Украина, существует риск, что в следующем году в госбюджете повышение годовой ставки на обслуживание одного пациента не будет заложено, или будет предусмотрен минимальный рост. Собеседники издания в правительстве говорят, что одним из ключевых причин возможного сокращения финансирования медреформы является условие сотрудничества Украины с Международным валютным фондом. РБК-Украина ранее неоднократно сообщало, что для получения транша, помимо прочего, государству необходимо сбалансировать госбюджет и не допустить неоправданного роста расходов казны.

В пресс-службе Минздрава изданию такой прогноз не подтвердили, но и не опровергли. В ведомстве лишь уточнили, что "бюджетный запрос (Минздрава, - ред.) на 2019 год еще формируется, и точные цифры будут известны, когда Кабинет министров подаст законопроект (о госбюджете, - ред.) в Верховную раду".

В мае в интервью РБК-Украина заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк, отвечая на вопрос о том, какой тариф министерство попросит заложить в госбюджет-2019, сообщил, что цифры будут зависеть от возможностей госказны. "Но он (тариф, - ред.) будет не ниже, чем в 2018 году, - пояснил тогда изданию чиновник. - Но будет ли он выше, станет понятно в рамках бюджетного процесса. В прошлом году мы в трехлетней бюджетной резолюции закладывали более высокий тариф на 2019 год (450 гривен за одного пациента, - ред.), а также планировали повышение стандартов качества медуслуг под этот тариф".

Вполне возможно, что Минздраву все же удастся получить необходимое для продолжения реформы бюджетное финансирование. По информации РБК-Украина, в конце июля Министерство финансов направило центральным органам власти письмо, указав в нем максимально возможные суммы расходов, которые ведомства могут запрашивать при подготовке проекта госбюджета на 2019 год. Согласно документу, для Минздрава "потолок" затрат из общего фонда госбюджета определен в порядка 27,6 млрд гривен. Это на 23,5% больше, чем заложено в госбюджете на 2018 год (22,3 млрд гривен).

Указанных Минфином предельных расходов госбюджета Минздраву в 2019 году на продолжение реформы не хватит, уверен Дмитрий Подтуркин. "Сама концепция медреформы основывается на том, что будут выделяться достаточные суммы из госбюджета. Других источников финансирования медицины реформа не предусматривает. Пока что выделяемых сумм, в том числе на 2019 год, недостаточно. Как будет функционировать система здравоохранения в такой ситуации непонятно. Уже сейчас, в результате первого этапа реформы врачи понемногу увольняются, а главврачи становятся "царьками" в своих регионах", - говорит эксперт. При этом, по его словам, рост финансирования первичного звена медицины должен составлять более 20 миллиардов гривен. "Но источника для этих средств нет, - считает он. - Сейчас я не могу понять, как Минздрав будет решать эту проблему. Возможно, придется задерживать финансирование, ограничивать реформу пилотным проектом и так далее. Мало того, из-за недостатка средств, скорее всего, в 2019 году не стартует и реформа на вторичном звене, то есть в больницах".

Еще одним серьезным риском, угрожающим успешному проведению медреформы, эксперты считают популизм политиков в предвыборный период. Учредитель благотворительного фонда "Таблеточки" Ольга Кудиненко предостерегает, что "без качественной медпомощи на "первичке" мы и дальше будем "тушить пожары" в сфере здравоохранения". "Основной риск для реформы - это грядущие выборы (президентские и парламентские в 2019 году, - ред.) и популизм политиков, которые отстаивают собственные интересы и интересы фармбизнеса, вместо того, чтобы объединиться ради здоровья людей, - считает Кудиненко. - Что касается ожидаемого сопротивления реформе со стороны медиков, то тут важно понимать, что не бывает так, чтобы все шло гладко и без сопротивления, и не бывает быстрых изменений".

Ждите 2020 года

Впрочем, первые признаки дефицита средств на медреформу уже дают о себе знать. В начале июля Кабмин сократил перечень заболеваний, по которым пациенты должны были получать бесплатно лекарства согласно программе "Доступні ліки" (речь идет о реимбурсации - полной или частичной компенсации цен на лекарства в аптеках из госбюджета).

Изначально, в 2017 году, в эту программу были включены лекарства для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и сахарным диабетом II типа (неинсулинозависимый). Уже в конце того же года правительство приняло решение с 1 июля дополнить перечень лекарств, предусмотренных в программе, препаратами, которые принимаются до и после проведения операции по трансплантации. Но в июле 2018-го Кабмин расширение госпрограммы по этим лекарствам перенес на 1 января 2020 года.

В пояснительной записке к соответствующему правительственному постановлению, причины такого решения объясняются "недостаточностью в 2018-м бюджетном году средств на покрытие затрат на реимбурсацию новых включенных в программу лекарственных средств". Пока Кабмин постановление, которым перенесен срок расширения перечня препаратов на начало 2020 года, не обнародовал, но фактически лекарства, необходимые при трансплантации уже не включены в программу "Доступні ліки".

В Минздраве объясняют решение Кабмина необходимостью обеспечить лучшую реализацию программы по уже предусмотренным в ней на сегодня лекарствами. "Сейчас программа "Доступні ліки" расширяется за счет привлечения новых препаратов, охвата как можно большего числа пациентов, которые еще не знают о программе или не пользуются ею, и увеличения количества аптек, участвующих к программе", - заверили РБК-Украина в ведомстве.

Закупки продолжаются

Помимо кампании по самостоятельному выбору пациентом врача и реализации программы "Доступні ліки", Минздрав работает и над реформой закупок лекарств. Ее необходимо провести до весны следующего года. Ведь в конце марта истекает срок действия закона, согласно которому Украина передала функции госзакупки препаратов за средства госбюджета международным организациям.

РБК-Украина в Минздраве сообщили, что в 2018 году в стране заработает "Центральное агентство". Это ведомство будет проводить переговоры с производителями и поставщиками лекарств, самостоятельно закупать препараты по стратегическим направлениям, к примеру, вакцины, а также займется реализацией механизма групповых контрактов (общая закупка одного препарата сразу для нескольких медучреждений, - ред.).

Планируется, что 40 существующих госпрограмм, по которым сейчас закупаются лекарства, будут реформированы. "Сейчас мы работаем над дорожной картой, которая покажет наиболее оптимальные механизмы обеспечения лекарственными средствами населения. Часть будет закупаться централизованно, часть - трансформированы в программу "Доступні ліки". А другие - переданы на групповое контрактирование и на включение в стоимость услуг", - сообщили изданию в Минздраве.

Перевод лекарств в программу реимбурсации позволит пациентам, исходя из их финансовых возможностей, выбирать препараты с необходимым действующим веществом. Так более дешевый препарат они будут в рамках программы получать бесплатно, дорогостоящий - доплатив за него разницу. При этом будет разработан четкий механизм перевода препаратов из централизованных закупок в реимбурсацию и календарный план расширения этой программы, пояснили изданию в Минздраве. Необходимые для оказания медуслуг препараты и медизделия будут включены в тарифы на эти услуги. Проверять качество их оказания будет Национальная служба здоровья.

Опираясь на опыт европейских стран, которые реформировали свое здравоохранение 15-20 лет, эксперты уверены, что и для Украины медреформа не будет быстрой. "Я надеюсь, что Украина справится быстрее лет на пять, хотя бы потому, что сейчас для всех нас доступны технологии, которых раньше не было нигде, - считает Ольга Кудиненко. - Главное - реформировать и не останавливаться. Система, которая была до реформы - гнилая. Новая система должна быть направлена не только на медицину, но и здравоохранение в целом: внимание стоит уделять образу жизни, питанию, душевному здоровью, экологии. Только так люди смогут не только лечиться, но и как можно дольше оставаться здоровыми".