В надії на бюджет: які ризики загрожують реалізації медреформи в Україні

Міністерство охорони здоров'я повідомило, що декларації з лікарями, які працюють у медичних закладах первинної ланки, підписав кожен третій українець. Крім того, в країні працює держпрограма часткової компенсації вартості ліків в аптеках, а також змінено механізм держзакупівель препаратів. Все це – результати реалізації першого етапу медичної реформи, яку уряд має намір продовжити і наступного року. Але вже зараз стає зрозуміло, що реформа охорони здоров'я ризикує зіткнутися з дефіцитом бюджетних коштів. Які  ще фактори загрожують реформі, і які зміни чекають на українців у медицині – в матеріалі РБК-Україна.

Історія питання

- В цьому році в Україні стартувала давно обіцяна медична реформа, яка передбачає, що пацієнти отримають право самостійно вибирати собі лікаря. І саме цей лікар або медичний заклад, де він працює, будуть отримувати кошти за лікування цього пацієнта.

- Вибираючи лікаря, пацієнту необхідно підписати з ним декларацію на рік. За обслуговування одного пацієнта в 2018 році лікар буде отримувати в середньому 370 гривень. Це - річна ставка, яка буде виплачуватися пропорційно часу дії декларації. Один лікар зможе обслуговувати не більше двох тисяч пацієнтів.

- В рамках першого етапу реформи українці можуть, незалежно від місця прописки, обрати лікаря первинної ланки медичної допомоги – сімейного лікаря, терапевта та педіатра. За даними Міністерства охорони здоров'я, такою можливістю вже скористалися 14,8 млн українців.

Лікарські вибори

Активна позиція пацієнтів, які беруть участь у кампанії щодо підписання декларацій, зумовлена двома причинами: отримавши право самостійно вибирати лікаря, українці в основному звертаються за оформленням декларації до висококваліфікованих професіоналів. Велика кількість підписаних декларацій пояснюється побоюванням громадян, що у кращих лікарів швидко набереться максимально можлива кількість пацієнтів, і іншим доведеться вибирати лікаря, у досвіді і професіоналізмі якого вони сумніваються.

З іншого боку, активно ведуть себе і самі лікарі. Багато з них створили власні сайти і проводили роз'яснювальну роботу з людьми щодо необхідності підписання декларації. Зацікавленість медиків зрозуміла - з 1 липня їх зарплата повинна залежати від кількості пацієнтів, які підписали з ними декларацію. Правда, для того, щоб працю докторів держава почала оплачувати за новими правилами, медустанови, де працюють такі лікарі, зобов'язані підписати договори з Національною службою охорони здоров'я. Втім, поки такі угоди уклали лише 161 медустанова з 1,2 тисяч, що надають медичну допомогу на первинному рівні, кажуть у МОЗ. Ті лікарі, які вже перейшли на нові умови роботи, отримали істотну надбавку до зарплати: в деяких випадках вона виросла більш ніж в два рази.

Проте один із засновників Українського медичного експертного співтовариства Дмитро Подтуркін вважає, що значне зростання фінансування для деяких медустанов не пов'язане з ефективністю нового механізму. "Причини, швидше, в арифметичному збільшенні ставки на обслуговування одного пацієнта з 240 гривень в попередні роки до середньозважених 571 гривень ставки за підписану декларацію через Національну службу здоров'я", - упевнений він.

Ризики для реформи

Як стало відомо РБК-Україна, існує ризик, що в наступному році у державному бюджеті підвищення річної ставки на обслуговування одного пацієнта не буде закладено зовсім, або буде передбачене мінімальне зростання. Співрозмовники видання в уряді кажуть, що однією з ключових причин можливого скорочення фінансування медреформи є умова співпраці України з Міжнародним валютним фондом. РБК-Україна раніше неодноразово повідомляло, що для отримання траншу, крім іншого, державі необхідно збалансувати держбюджет і не допустити невиправданого зростання витрат скарбниці.

У прес-службі МОЗ виданню такий прогноз не підтвердили, але й не спростували. У відомстві лише уточнили, що "бюджетний запит (МОЗ, - ред.) на 2019 рік ще формується, і точні цифри будуть відомі, коли Кабінет міністрів подасть законопроект (про держбюджет, - ред.) у Верховну раду".

У травні в інтерв'ю РБК-Україна заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк, відповідаючи на запитання про те, який тариф міністерство попросить закласти в держбюджет-2019, повідомив, що цифри будуть залежати від можливостей держскарбниці. "Але він (тариф, - ред.) буде не нижче, ніж у 2018 році, - пояснив тоді виданню чиновник. - Але чи буде він вище, стане зрозуміло в рамках бюджетного процесу. В минулому році ми у трирічну бюджетну резолюцію закладали більш високий тариф на 2019 рік (450 гривень за одного пацієнта, - ред.), а також планували підвищення стандартів якості медпослуг під цей тариф".

Цілком можливо, що МОЗ все ж вдасться отримати необхідне для продовження реформи бюджетне фінансування. За інформацією РБК-Україна, наприкінці липня Міністерство фінансів направило центральним органам влади лист, вказавши в ньому максимально можливі суми витрат, які відомства можуть запитувати при підготовці проекту держбюджету на 2019 рік. Згідно з документом, для МОЗ "стеля" витрат загального фонду держбюджету визначена порядка 27,6 млрд гривень. Це на 23,5% більше, ніж закладено в держбюджеті на 2018 рік (22,3 млрд гривень).

Зазначених Мінфіном граничних витрат держбюджету МОЗ в 2019 році на продовження реформи не вистачить, впевнений Дмитро Подтуркін. "Сама концепція медреформи ґрунтується на тому, що будуть виділятися достатні суми з держбюджету. Інших джерел фінансування медицини реформа не передбачає. Поки сум, які спрямовуються, в тому числі на 2019 рік, недостатньо. Як буде функціонувати система охорони здоров'я в такій ситуації незрозуміло. Вже зараз, в результаті першого етапу реформи лікарі помалу звільняються, а головні лікарі стають "царьками" у своїх регіонах", - говорить експерт. При цьому, за його словами, зростання фінансування первинної ланки медицини повинне становити більше 20 мільярдів гривень. "Але джерела для цих коштів немає, - вважає він. - Зараз я не можу зрозуміти, як МОЗ буде вирішувати цю проблему. Можливо, доведеться затримувати фінансування, обмежувати реформу пілотним проектом і так далі. Мало того, через нестачу коштів, швидше за все, в 2019 році не стартує і реформа вторинної ланки, тобто в лікарнях".

Ще одним серйозним ризиком, що загрожує успішному проведенню медреформи, експерти вважають популізм політиків у передвиборчий період. Засновник благодійного фонду "Таблеточки" Ольга Кудіненко застерігає, що "без якісної медичної допомоги на "первинці" ми і далі будемо "гасити пожежі" у сфері охорони здоров'я". "Основний ризик для реформи - це майбутні вибори (президентські і парламентські в 2019 році, - ред.) і популізм політиків, які відстоюють власні інтереси та інтереси фармбізнесу, замість того, щоб об'єднатися заради здоров'я людей, - вважає Кудіненко. - Що стосується очікуваного опору реформі з боку медиків, то тут важливо розуміти, що не буває так, щоб все йшло гладко і без опору, і не буває швидких змін".

Чекайте 2020 року

Втім, перші ознаки дефіциту коштів на медреформу вже даються в знаки. На початку липня Кабмін скоротив перелік захворювань, за якими пацієнти повинні були отримувати безкоштовно ліки згідно з програмою "Доступні ліки" (мова йде про реімбурсацію - повну або часткову компенсацію цін на ліки в аптеках з держбюджету).

Спочатку, в 2017 році, в цю програму були включені ліки для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, бронхіальною астмою та цукровим діабетом II типу (неінсулінозалежний). Вже в кінці того ж року уряд прийняв рішення з 1 липня доповнити перелік ліків, передбачених у програмі, препаратами, які приймаються до і після проведення операції з трансплантації. Але в липні 2018-го Кабмін розширення держпрограми з цими ліками переніс на 1 січня 2020 року.

У пояснювальній записці до відповідної урядової постанови, причини такого рішення пояснюються "недостатністю в 2018-му бюджетному році коштів на покриття витрат на реімбурсацію нових включених в програму лікарських засобів". Поки Кабмін постанову, якою перенесено термін розширення переліку препаратів на початок 2020 року, не оприлюднив, але фактично ліки, необхідні при трансплантації вже не включені в програму "Доступні ліки".

У МОЗ пояснюють рішення Кабміну необхідністю забезпечити кращу реалізацію програми вже передбаченим у ній на сьогодні ліками. "Зараз програма "Доступні ліки" розширюється за рахунок залучення нових препаратів, охоплення якомога більшого числа пацієнтів, які ще не знають про програму або не користуються нею, і збільшення кількості аптек, які беруть участь у програмі", - запевнили РБК-Україна у відомстві.

Закупівлі тривають

Крім кампанії щодо самостійного вибору пацієнтом лікаря та реалізації програми "Доступні ліки", МОЗ працює над реформою закупівель ліків. Її необхідно провести до весни наступного року. Адже наприкінці березня закінчується термін дії закону, згідно з яким Україна передала функції держзакупівлі препаратів за кошти держбюджету міжнародним організаціям.

РБК-Україна в МОЗ повідомили, що в 2018 році в країні запрацює "Центральна агенція". Це відомство буде проводити переговори з виробниками та постачальниками ліків, самостійно закуповувати препарати за стратегічними напрямами, наприклад, вакцини, а також займеться реалізацією механізму групових контрактів (загальна закупівля одного препарату відразу для декількох медустанов, - ред.).

Планується, що 40 існуючих державних програм, за якими зараз закуповуються ліки, будуть реформовані. "Зараз ми працюємо над дорожньою картою, яка покаже найбільш оптимальні механізми забезпечення лікарськими засобами населення. Частина буде закуповуватися централізовано, частина - трансформована в програму "Доступні ліки". А інші - передані на групове контрактування та на включення у вартість послуг", - повідомили виданню в МОЗ.

Перехід ліків в програму реімбурсації дозволить пацієнтам, виходячи з їхніх фінансових можливостей, вибирати препарати з необхідною діючою речовиною. Так дешевший препарат вони будуть в рамках програми отримувати безкоштовно, дорогий - доплативши за нього різницю. При цьому буде розроблений чіткий механізм перекладу препаратів з централізованих закупівель у реімбурсацію та календарний план розширення цієї програми, пояснили в МОЗ. Необхідні для надання медпослуг препарати і медвироби будуть включені в тарифи на ці послуги. Перевіряти якість їх надання буде Національна служба здоров'я.

Спираючись на досвід європейських країн, які реформували системи охорони здоров'я 15-20 років, експерти впевнені, що і для України медреформа не буде швидкою. "Я сподіваюся, що Україна впорається швидше років на п'ять, хоча б тому, що зараз для всіх нас доступні технології, яких раніше не було ніде, - вважає Ольга Кудіненко. - Головне - реформувати і не зупинятися. Система, яка була до реформи - гнила. Нова система повинна бути спрямована не тільки на медицину, але і здоров'я в цілому: увага варто приділяти способу життя, харчування, душевному здоров'ю, екології. Тільки так люди зможуть не тільки лікуватися, але і як можна довше залишатися здоровими".