Споры о здоровье: что мешает чиновникам продолжить медреформу

Минздрав вплотную подошел ко второму этапу медицинской реформы. Но уперся в нехватку финансирования и политическую неопределенность. В июле ожидался запуск программы "Бесплатная диагностика", по которой некоторые виды анализов и исследований украинцы смогут проходить бесплатно. Вовремя проект не начали, поскольку и медучреждения Украины, и электронная система здравоохранения оказались не готовы. К тому же часть средств, предусмотренных на этот пилотный проект, отдали на семейную медицину. Почему отложили старт "Бесплатной диагностики", как проходит медреформа и что о ней говорят сами врачи – в материале РБК-Украина.

Почти два года назад – осенью 2017 года – в Украине стартовала реформа первичного звена медицины. Изменения коснулись работы семейных врачей, терапевтов и педиатров. К июню этого года все коммунальные медучреждения "первички" перешли на финансирование по принципу "деньги идут за пациентом".

Теперь они напрямую получают средства за предоставленные услуги от Национальной службы здоровья, а пациенты могут сами выбрать себе врача, подписав с ним декларацию. По данным Минздрава, по состоянию на середину июня декларации с врачами заключили более 27,8 млн украинцев.

В Минздраве утверждают, что компьютеризация "первички" достигла более 97%. Уже почти все врачи обеспечены компьютерами, необходимыми для внесения данных в электронную карту пациента, где теперь сохраняется информация обо всех диагнозах и назначениях лекарств. Их, в отличие от бумажных карт, потерять невозможно, а система ведения и хранения имеет несколько уровней защиты.

У семейного врача, если есть показания, теперь можно сделать бесплатно общий анализ крови, электрокардиограмму, определить уровень глюкозы в крови, пройти тест на общий холестерин, ВИЧ и вирусные гепатиты, быстрый тест на беременность, а также вакцинироваться.

Реформа вторичного звена, к котрому относятся узкие специалисты (к примеру, кардиологи, ЛОРы и гастроентерологи) еще не началась. Изменился только принцип записи на прием к таким докторам: к ним можно попасть по направлению от семейного врача или же договориться индивидуально.

На очереди также реформа третьего звена – в стационарах. Пока также ничего не менялось и в медучреждениях, где проводят хирургические операции. В Минздраве ожидают, что с 2020 года изменения охватят уже все три уровня медицины.

Взяли паузу

Следующий этап медреформы должен был стартовать 1 июля с запуском пилотного проекта программы "Бесплатная диагностика". Речь идет о пакете наиболее востребованных медицинских услуг, которые пациенты могли бы получить по направлению от семейного врача, педиатра или терапевта.

Сделать УЗИ, рентген, эндоскопию, анализы крови и несложные операции, не заплатив даже за расходные материалы. Именно такую систему должны были внедрять в Украине этим летом. Чтобы получить услуги, у пациента должна быть подписана декларация с семейным врачом, который выпишет направление к профильному специалисту. Изначально предлагалось предоставлять бесплатно 54 услуги, но позже список сократили до 50. Нового списка услуг в Минздраве пока не показали, но в целом он будет таким, как заявляли ранее.

"Бесплатная диагностика" позволит в свою очередь подготовиться к запуску другой программы – государственные финансовые гарантии медицинского обслуживания. С этой программы уже в 2020 году должны начаться изменения механизма оплаты всех медуслуг.

Как это будет выглядеть на практике, если система заработает? Например, пациент с жалобами на боли в желудке проходит бесплатную консультацию у семейного врача, и если нужно дополнительное исследование (в этом случае – гастроскопия), ему выписывают направление к узкому специалисту, где диагностику проводят тоже бесплатно. А если выяснится, что ему показана несложная операция, то его направят к хирургу – третье звено, где операцию проведут за счет госбюджета.

Но для этого парламент должен предусмотреть соответствующее финансирование. В Нацслужбе здоровья сообщили РБК-Украина, что на реализацию всей программы медицинских гарантий будут запрашивать у правительства и депутатов 93 млрд гривен.

Премьер-министр Владимир Гройсман в начале года уверял, что программа "Бесплатная диагностика" заработает вовремя – с 1 июля. О таких же сроках говорили и Минздраве еще в декабре 2018 года. Но уже 14 апреля глава Национальной службы здоровья Олег Петренко заявил, что запустить программу в срок вряд ли получится из-за "технических аспектов". В Минздраве пояснили, что им требуется больше времени, в том числе и для подготовки медучреждений.

Изначально в госбюджете на 2019 год на финансирование "пилота" "Бесплатной диагностики" было предусмотрено 2 млрд гривен. В июне Кабмин перераспределил половину этих средств на оплату услуг врачам "первички". Но дело не только в деньгах. Ни электронная система здравоохранения, ни сами медучреждения, не готовы к запуску "Бесплатной диагностики", говорит консультант в сфере eHealth Евгений Прилипко.

"Если семейная медицина в основном обеспечена и компьютерами, и базовыми функциями медицинских информационных систем для оплаты за декларации, то у узких специалистов этого пока нет и не хватает. Технически не налажена возможность передачи данных о пациенте от семейного врача к узкому специалисту в электронном формате. Да и тарифов на услуги тоже пока нет. Их определение требует знаний и времени", – поясняет Евгений Прилипко.

Все эти услуги (УЗИ, рентген, анализы крови и т.д.) и сейчас предоставляют, но нередко за них приходится платить. Как минимум – за "расходные материалы". А в связи с переносом "Бесплатной диагностики" в сети нередко можно увидеть "страшилки" о том, что "УЗИ перестали делать вообще". На самом деле это не так, говорит эксперт.

"На этот счет были и продолжаются разные манипуляции. Многие из них шли от профильного комитета Рады (по вопросам здравоохранения, – ред.). Например, говорили, что теперь все эти услуги якобы у людей забрали или за них заставят платить. Это не так. Никто ничего не забирал. По сути, для пациента ничего не поменялось. "Бесплатная диагностика" предусматривает, подчеркну, дополнительную оплату медучреждению за перечень оказанных услуг как стимул, поощрение для вхождения в программу и "пилот". А субвенция как была, так и есть. Ее никто не отменял", – уточнил собеседник.

Задача – установить тарифы

Успех следующего этапа медреформы (внедрения гарантийного пакета услуг) будет зависеть от тарифов, которые предложат в Нацслужбе здоровья больницам, говорит совладелец клиники Ilaya Алексей Шершнев. Если тариф будет ближе к себестоимости, то процесс заработает, уверен он.

"Как-то в рамках обсуждений Минздравом было предложено предоставлять услуги по 1/6 от некой минимальной цены. Если тариф оставят, то работать будет почти невозможно. Да, можно заставить, но в больницах будут сильно изнашивать всю техническую базу. Что такое 1/6 рыночной цены? Это где-то треть себестоимости. Конечно, есть примеры, когда кто-то готов работать ниже себестоимости и чем-то другим перекрывать выгоду. Но если перекрыть нечем?", - задается вопросом Шершнев.

В части анализов, за которые будет платить государство вместо пациента, пока нет особенного интереса от частных лабораторий, добавляет Шершнев. "Такие крупные и системные игроки как "Синево" или "Дила" не готовы работать ниже себестоимости. Если на внедрение программы правительство не даст денег, то крайней могут сделать Уляну Супрун. Мол, она во всем виновата. Хотя многое зависит от Кабмина и планов по бюджету, и не везде виновно только министерство", – считает Шершнев.

Программа "Бесплатная диагностика" дала бы возможность Нацслужбе здоровья рассчитать, спланировать и установить тарифы, а также понимать, сколько платить медучреждениям за услуги "вторички". Только после этого в Минздраве планируют презентовать гарантированный пакет медуслуг, за которые гражданам не придется платить на всех уровнях медицинской помощи. Как уже было сказано, средства на это должны предусмотреть в бюджете на следующий год.

Но начнутся ли эти изменения вовремя, пока точно неизвестно. Яснее станет после того, как свое видение реформы представит новая коалиция в Верховной раде. Кроме того, неизвестно, каким будет состав Кабмина и кто из нынешних чиновников Минздрава останется к осени на своих должностях. Ввиду этого многие подобные проекты находятся в режиме ожидания.

Локальный эксперимент

Тем не менее, пока в Минздраве рассчитывают, что в 2020 году начнутся изменения в больницах по всей Украине. Но если на "первичке" переходный период от старой модели занял полтора года, то в специализированной помощи это будет два-три года, уточнил РБК-Украина заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк. По его словам, деньги налогоплательщиков "пойдут" в больницу за пациентом, которому понадобится медицинская помощь. "Вы сможете сами выбирать больницу, и вы выберете ту больницу, где вам предоставят качественную медицинскую услугу. Больницы получат деньги не за то, что они существуют, а за лечение конкретных пациентов", – сказал он.

В Украине уже тестируют подобные форматы оплаты, о которых говорит Ковтонюк. С 1 апреля 2019 года Национальная служба здоровья отрабатывает новую модель оплаты из госбюджета – за случай госпитализации – в стационарах Полтавской области. В 56 районных и городских больницах этого региона на пациентов заведены электронные медицинские карты. Разработанная ранее локальная медицинская система собирает данные про пролеченные случаи и каждую неделю направляет их в Нацслужбу здоровья. Медучреждения заключили договор с НСЗУ и с апреля этого года уже получают оплату по договору ежемесячно.

"Мы поняли, что акцент следует делать на пролеченных случаях, – говорит директор Департамента здравоохранения Полтавской ОГА Виктор Лысак. – Ранее государство содержало стены и кровати, медики получали одинаковую зарплату, независимо от того, кого именно врач пролечил и сколько дней больной провел в больнице. Но лечат не стены и не кровати. Это неэффективно".

Неравные возможности

Кардиолог одной из поликлиник Киева, пожелавший остаться неназванным, в разговоре с РБК-Украина подчеркнул, что изменения на вторичном звене назрели уже давно, а их отсутствие нередко приводит к конфликтам с реформированной "первичкой". Врачи в его поликлинике, говорит доктор, получают сотни направлений от семейных врачей, но из-за огромной загрузки не успевают ими заниматься, а иногда прямо не хотят принимать пациентов, не неся за это ответственности.

"Коллеги читают новости о том, что у семейных врачей в два-три раза выросла зарплата, появились компьютеры. А узкие специалисты получают, как и раньше, три-пять тысяч гривен в месяц. Такую же зарплату получают и хирурги высшей категории. А тем временем под кабинетом у них стоят очереди пациентов по направлению от семейного врача. Работы стало больше, а зарплата не меняется. Плюс – какая польза пациентам? Простояли полдня в очереди, а им говорят "не примем вас", – рассказывает собеседник.

Этот "конфликт" между семейными врачами и узкими специалистами со временем уйдет, считает Алексей Шершнев. Как только врачи "вторички" увидят, что могут получать более высокие зарплаты, все постепенно наладится, уверен он.

Семейный врач Амбулатории 6 КНП "Центр первичной медицинской помощи" города Бахмут Тарас Коваль поясняет: врачи "вторички" не привыкли видеть в пациенте клиента, который приносит деньги, которые напрямую пойдут на их официальную зарплату.

"Они привыкли жить по принципу "хорошо работать врачом, если бы не пациенты". Из этого непонимания и вырастают образы типа: "вот я такой хороший, а мне никто не хочет платить, ни владелец больницы, ни больные". Думают, что семейные врачи ничего не делают и получают три-четыре их официальных зарплаты, и еще их нагружают работой", – говорит доктор. По его словам, чтобы это искоренить, нужно ускорить очередной этап реформы и продолжить применять принцип "деньги следуют за пациентом".

"Это старый "принцип парикмахера": довольный клиент – к деньгам. В частных клиниках уже давно этот принцип усвоили, и та разница в клиентском сервисе, которую вы наблюдаете между частными и коммунальными учреждениями, напрямую связана с этим. Как только врачи второго и третьего уровня усвоят этот принцип, то все проблемы коммуникации между уровнями оказания медицинской помощи исчезнут мгновенно", – уверен Тарас Коваль.