Суперечки про здоров'я: що заважає чиновникам продовжити медреформу

МОЗ впритул підійшло до другого етапу медичної реформи. Але вперлося у брак фінансування і політичну невизначеність. У липні очікувався запуск програми "Безкоштовна діагностика", за якою деякі види аналізів і досліджень українці зможуть проходити безкоштовно. Вчасно проект не почали, оскільки і медустанови України, і електронна система охорони здоров'я виявилися не готові. До того ж частину коштів, передбачених на цей пілотний проект, віддали на сімейну медицину. Чому відклали старт "Безкоштовної діагностики", як проходить медреформа і що про неї говорять самі лікарі – в матеріалі РБК-Україна.

Майже два роки тому – восени 2017 року – в Україні стартувала реформа первинної ланки медицини. Зміни торкнулися роботи сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів. До червня цього року всі комунальні медустанови "первинки" перейшли на фінансування за принципом "гроші йдуть за пацієнтом".

Тепер вони безпосередньо отримують кошти за надані послуги від Національної служби здоров'я, а пацієнти можуть самі обрати собі лікаря, підписавши з ним декларацію. За даними МОЗ, станом на середину червня декларації з лікарями уклали понад 27,8 млн українців.

У МОЗ стверджують, що комп'ютеризація "первинки" досягла понад 97%. Вже майже всі лікарі забезпечені комп'ютерами, необхідними для внесення даних в електронну картку пацієнта, де тепер зберігається інформація про всі діагнози та призначення ліків. Їх, на відміну від паперових карт, втратити неможливо, а система ведення і зберігання має кілька рівнів захисту.

У сімейного лікаря, якщо є показання, тепер можна зробити безкоштовно загальний аналіз крові, електрокардіограму, визначити рівень глюкози у крові, пройти тест на загальний холестерин, ВІЛ та вірусні гепатити, швидкий тест на вагітність, а також вакцинуватися.

Реформа вторинної ланки, до якого відносяться вузькі фахівці (наприклад, кардіологи, ЛОРи і гастроентерологи) ще не почалася. Змінився тільки принцип запису на прийом до лікарів: до них можна потрапити по направленню від сімейного лікаря або ж домовитися індивідуально.

На черзі також реформа третьої ланки – в стаціонарах. Поки також нічого не змінювалося і в медустановах, де проводять хірургічні операції. У МОЗ очікують, що з 2020 року зміни охоплять вже всі три рівня медицини.

Взяли паузу

Наступний етап медреформи повинен був стартувати 1 липня з запуском пілотного проекту програми "Безкоштовна діагностика". Мова йде про пакет найбільш затребуваних медичних послуг, які пацієнти могли б отримати за напрямком від сімейного лікаря, педіатра або терапевта.

Зробити УЗД, рентген, ендоскопію, аналізи крові і нескладні операції, не заплативши навіть за витратні матеріали. Саме таку систему повинні були впроваджувати в Україні цього літа. Щоб отримати послуги, у пацієнта має бути підписана декларація з сімейним лікарем, який випише направлення до профільного фахівця. Спочатку пропонувалося надавати безкоштовно 54 послуги, але пізніше список скоротили до 50. Нового списку послуг у Мінохоронздоров'я поки не показали, але в цілому він буде таким, як раніше заявляли.

"Безкоштовна діагностика" дозволить у свою чергу підготуватися до запуску іншої програми – державні фінансові гарантії медичного обслуговування. З цієї програми вже в 2020 році повинні початися зміни механізму оплати всіх медпослуг.

Як це буде виглядати на практиці, якщо система запрацює? Наприклад, пацієнт зі скаргами на болі в шлунку проходить безкоштовну консультацію у сімейного лікаря, і якщо потрібно додаткове дослідження (у цьому випадку – гастроскопія), йому виписують направлення до вузького спеціаліста, де діагностику проводять теж безкоштовно. А якщо з'ясується, що йому показана нескладна операція, то його направлять до хірурга – третє ланка, де операцію проведуть за рахунок держбюджету.

Але для цього парламент має передбачити відповідне фінансування. У Нацслужбі здоров'я повідомили РБК-Україна, що на реалізацію всієї програми медичних гарантій будуть просити в уряду і депутатів 93 млрд гривень.

Прем'єр-міністр Володимир Гройсман на початку року запевняв, що програма "Безкоштовна діагностика" запрацює вчасно – з 1 липня. Про такі ж терміни говорили і у МОЗ ще в грудні 2018 року. Але вже 14 квітня голова Національної служби здоров'я Олег Петренко заявив, що запустити програму в термін навряд чи вийде через "технічні аспекти". У МОЗ пояснили, що їм потрібно більше часу, в тому числі і для підготовки медустанов.

Спочатку в держбюджеті на 2019 рік на фінансування "пілота" "Безкоштовної діагностики" було передбачено 2 млрд гривень. У червні Кабмін перерозподілив половину цих коштів на оплату послуг лікарів "первинки". Але справа не тільки у грошах. Ні електронна система охорони здоров'я, ні самі медустанови, не готові до запуску "Безкоштовної діагностики", говорить консультант у сфері eHealth Євген Прилипко.

"Якщо сімейна медицина в основному забезпечена і комп'ютерами, і базовими функціями медичних інформаційних систем для оплати за декларації, то у вузьких фахівців цього поки немає і не вистачає. Технічно не налагоджена можливість передачі даних про пацієнта від сімейного лікаря до вузького спеціаліста в електронному форматі. Та й тарифів на послуги теж поки немає. Їх визначення вимагає знань і часу", – пояснює Євген Прилипко.

Всі ці послуги (УЗД, рентген, аналізи крові і т. д.) і зараз надають, але нерідко за них доводиться платити. Як мінімум – за "витратні матеріали". А в зв'язку з перенесенням "Безкоштовної діагностики" в мережі нерідко можна побачити "страшилки" про те, що "УЗД перестали робити взагалі". Насправді це не так, каже експерт.

"На цей рахунок були і продовжуються різні маніпуляції. Багато з них йшли від профільного комітету Ради (з питань охорони здоров'я, – ред.). Наприклад, говорили, що тепер всі ці послуги нібито у людей забрали або за них змусять платити. Це не так. Ніхто нічого не забирав. По суті, для пацієнта нічого не змінилося. "Безкоштовна діагностика" передбачає, підкреслю, додаткову оплату медустанові за перелік наданих послуг як стимул, заохочення для входження в програму і "пілот". А субвенція як була, так і є. Її ніхто не відміняв", – уточнив співрозмовник.

Завдання – встановити тарифи

Успіх наступного етапу медреформи (впровадження гарантійного пакету послуг) буде залежати від тарифів, які запропонують у Нацслужбі здоров'я лікарням, каже співвласник клініки Ilaya Олексій Шершньов. Якщо тариф буде ближче до собівартості, то процес запрацює, упевнений він.

"Якось у рамках обговорень МОЗ було запропоновано надавати послуги по 1/6 від якоїсь мінімальної ціни. Якщо тариф залишать, то працювати буде майже неможливо. Так, можна змусити, але в лікарнях будуть сильно зношувати всю технічну базу. Що таке 1/6 ринкової ціни? Це десь третина собівартості. Звичайно, є приклади, коли хтось готовий працювати нижче собівартості і чимось іншим перекривати вигоду. Але якщо перекрити нічим?", - задається питанням Шершньов.

В частині аналізів, за які буде платити держава замість пацієнта, поки немає особливого інтересу від приватних лабораторій, додає Шершньов. "Такі великі і системні гравці як "Синево" або "Діла" не готові працювати нижче собівартості. Якщо на впровадження програми уряд не дасть грошей, то крайньою можуть зробити Уляну Супрун. Мовляв, вона у всьому винна. Хоча багато залежить від Кабміну і планів по бюджету, і не скрізь тільки винне міністерство", – вважає Шершньов.

Програма "Безкоштовна діагностика" дала б можливість Нацслужбі здоров'я розрахувати, спланувати і встановити тарифи, а також розуміти, скільки платити медустановам за послуги "вторинки". Тільки після цього у МОЗ планують презентувати гарантований пакет медпослуг, за які громадянам не доведеться платити на всіх рівнях медичної допомоги. Як вже було сказано, кошти на це повинні передбачити в бюджеті на наступний рік.

Але чи почнуться ці зміни вчасно, поки точно невідомо. Ясніше стане після того, як своє бачення реформи представить нова коаліція у Верховній раді. Крім того, невідомо, яким буде склад Кабміну і хто з нинішніх чиновників МОЗ залишиться до осені на своїх посадах. Через це багато подібних проектів перебувають у режимі очікування.

Локальний експеримент

Тим не менш, поки у МОЗ розраховують, що в 2020 році почнуться зміни в лікарнях по всій Україні. Але якщо на "первинці" перехідний період від старої моделі зайняв півтора року, то спеціалізованої допомоги це буде два-три роки, уточнив РБК-Україна заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк. За його словами, гроші платників податків "підуть" у лікарню за пацієнтом, якому знадобиться медична допомога. "Ви зможете самі вибирати лікарню, і ви виберете ту лікарню, де вам нададуть якісну медичну послугу. Лікарні отримають гроші не за те, що вони існують, а за лікування конкретних пацієнтів", – сказав він.

В Україні вже тестують подібні формати оплати, про які говорить Ковтонюк. З 1 квітня 2019 року Національна служба здоров'я відпрацьовує нову модель оплати з держбюджету – за випадок госпіталізації – у стаціонарах Полтавської області. У 56 районних і міських лікарнях цього регіону на пацієнтів заведені електронні медичні картки. Розроблена раніше локальна медична система збирає дані про проліковані випадки і щотижня надсилає їх у Нацслужбу здоров'я. Медустанови уклали договір з НСЗУ і з квітня цього року вже отримують оплату за договором щомісячно.

"Ми зрозуміли, що акцент слід робити на пролікованих випадках, – говорить директор Департаменту охорони здоров'я Полтавської ОДА Віктор Лисак. – Раніше держава утримувала стіни і ліжка, медики отримували однакову зарплату, незалежно від того, кого саме лікар пролікував і скільки днів хворий провів у лікарні. Але лікують не стіни і не ліжка. Це неефективно".

Нерівні можливості

Кардіолог однієї з поліклінік Києва, який побажав залишитися неназваним, у розмові з РБК-Україна підкреслив, що зміни на вторинному ланці назріли вже давно, а їх відсутність нерідко призводить до конфліктів з реформованою "первинкою". Лікарі в його поліклініці, говорить доктор, отримують сотні направлень від сімейних лікарів, але через величезну завантаження не встигають займатися ними, а іноді просто не хочуть приймати пацієнтів, не несучи за це відповідальності.

"Колеги читають новини про те, що у сімейних лікарів в два-три рази зросла зарплата, з'явилися комп'ютери. А вузькі спеціалісти одержують, як і раніше, три-п'ять тисяч гривень в місяць. Таку ж зарплату отримують і хірурги вищої категорії. А тим часом під кабінетом у них стоять черги пацієнтів за направленням від сімейного лікаря. Роботи стало більше, а зарплата не змінюється. Плюс – яка користь пацієнтам? Простояли півдня в черзі, а їм кажуть "не приймемо вас", – розповідає співрозмовник.

Цей "конфлікт" між сімейними лікарями та вузькими спеціалістами з часом піде, вважає Олексій Шершньов. Як тільки лікарі "вторинки" побачать, що можуть отримувати більш високі зарплати, все поступово налагодиться, упевнений він.

Сімейний лікар Амбулаторії 6 КНП "Центр первинної медичної допомоги" міста Бахмут Тарас Коваль пояснює: лікарі "вторинки" не звикли бачити у пацієнті клієнта, який приносить гроші, які безпосередньо підуть на їх офіційну зарплату.

"Вони звикли жити за принципом "добре працювати лікарем, якщо б не пацієнти". З цього нерозуміння і виростають образи типу: "ось я такий хороший, а мені ніхто не хоче платити, ні власник лікарні, ні хворі". Думають, що сімейні лікарі нічого не роблять і отримують три-чотири їх офіційних зарплати, та ще їх навантажують роботою", – говорить доктор. За його словами, щоб це викоренити, потрібно прискорити черговий етап реформи і продовжити застосовувати принцип "гроші йдуть за пацієнтом".

"Це старий "принцип перукаря": задоволений клієнт – до грошей. У приватних клініках вже давно цей принцип засвоїли, і та різниця у клієнтському сервісі, яку ви спостерігаєте між приватними і комунальними установами, безпосередньо пов'язана з цим. Як тільки лікарі другого і третього рівня засвоять цей принцип, то всі проблеми комунікації між рівнями надання медичної допомоги миттєво зникнуть", – упевнений Тарас Коваль.