Павел Ковтонюк: Тарифы на медуслуги будут одинаковыми для всей страны

О бесплатной медицине

- Какие самые значимые нормы законопроекта "О государственных финансовых гарантиях предоставления медуслуг и лекарств", если он будет принят, для украинцев и что изменится в системе здравоохранения?

- Самое главное заключается в том, что появится гарантированный государством бесплатный пакет медицинских услуг и лекарств, которые украинцы смогут получать в медучреждениях. В сам пакет, помимо, собственно, перечня бесплатных медуслуг, будут включены тарифы и уровни совместной оплаты государства и пациента за медуслуги, которые государство не может оказывать бесплатно. Это вводится для того, чтобы четко отразить в законодательстве наше право на бесплатную медпомощь, заложенное в Конституции (речь идет о 49-й статье Конституции, гарантирующей государственное финансирование здравоохранения и доступность медпомощи для граждан, - ред.). Несмотря на то, что такое право у нас уже закреплено в основном законе, украинцы все равно вынуждены платить за медицину. Если упомянутый законопроект будет принят и вступит в силу, Кабмин должен будет ежегодно принимать гарантированный перечень, в котором будет указано, какие именно услуги украинцы смогут бесплатно получать в медучреждениях. Пустые гарантии украинцам не нужны. Кроме того, поменяется механизм финансирования медучреждений. Они больше не будут получать деньги из госбюджета на основании числа койко-мест. Теперь они будут получать средства исходя из того, сколько они оказали медуслуг, а их выделением будет заниматься Национальная служба здоровья, которая сейчас в процессе создания. Именно с этой целью мы впервые вводим в законодательство сам термин "медицинская услуга".

- Какие именно услуги будут включены в гарантированный пакет?

- Сейчас я этого сказать не могу, поскольку, согласно презентованному законопроекту, первый гарантированный пакет будет разработан в 2018 году на 2019 год. Сейчас мы работаем над принципами и процедурами, в соответствии с которыми гарантированный пакет будет составлен. Для этого создана рабочая группа, которая совместно с экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изучает международный опыт. После этого Кабмин своим постановлением примет этот порядок и его принципы. И только после этого будет начата сама разработка данного пакета.

Мы планируем, что бесплатными будут услуги на первичном уровне, а также экстренные и паллиативные (медпомощь, которая позволяют улучшить качество жизни пациентов, в случаях, когда они столкнулись с опасным заболеванием или, если оно не подлежит излечению, - ред) медуслуги. Совместная оплата (платит и государство, и пациент, - ред.) будет применяться при лечение на вторичном (обычные больницы, - ред.) и третичном (специализированная медпомощь, - ред.) уровнях для плановой помощи, где нет опасности для жизни. Кроме того, будет полностью бесплатным лечение для бойцов АТО. Если воин АТО получил ранение, которое привело к инвалидности, то бесплатное лечение ему будет гарантированно пожизненно.

- То есть, на первичном уровне все медуслуги будут бесплатными, даже анализы?

- Согласно проекту приказа Минздрава, который будет регулировать, что будет обязан делать бесплатно врач на первичном уровне, в список бесплатных услуг будут включены семь анализов, в частности, общий анализ крови, мочи и так далее.

- Вакцинация будет платной?

- Прививки из календаря вакцинации будут включены в первичную медпомощь, поэтому будут бесплатными. Также как и регулярные медосмотры.

- Пациент, обратившийся за первичной медпомощью (к семейным врачам, терапевтам, педиатрам в амбулатории, в поликлинике и в частных кабинетах, - ред.), сможет получить от врача лекарство бесплатно?

- На первичном уровне бесплатными будут лекарства при оказании экстренной медпомощи, а также по программе реимбурсации (государственная программа частичной компенсации цен на лекарства в аптеках из госбюджета, - ред.). Все остальные медикаменты пациентам необходимо будет покупать в аптеках и оплачивать частично или полностью.

- Что касается визитов врача на дом при оказании первой помощи?

 - Визиты будут бесплатными, но врач будет самостоятельно решать - необходимо идти к пациенту домой или нет. Если пациент не может прийти - врач едет, но решение за врачом.

О совместной оплате

- Больше всего украинцев будет интересовать, за что придется платить, в случае оказания специализированной медпомощи (вторичный и третичный уровни, - ред.), а на какие услуги они смогут рассчитывать бесплатно? Кто и как, к примеру, будет оплачивать дорогостоящее лечение онкологических заболеваний?

- Это самые главные вопросы. В порядке, который государство разрабатывает, и в принципах составления гарантированного пакета это все будет прописано. В мире существует разная практика, но есть общие принципы. Один из них, например, заключается в том, что малоимущие граждане не должны становиться еще беднее. Государство должно предусмотреть механизмы их защиты. Второе - совместная оплата граждан за медуслуги не должна приводить к катастрофическим потерям для семейного бюджета. Условно говоря, даже недорогая медуслуга ударит по семейному бюджету малоимущих граждан. А есть такие медуслуги, которые могут быть финансово непосильны даже для состоятельного человека, к примеру, когда речь идет о лечении онкологии. Поэтому, когда будет формироваться гарантированный пакет, то вот этот принцип - недопущения катастрофических расходов для украинских семей - будет учтен.

- Правильно ли я понимаю, что уровни сооплаты государства и пациента за медуслуги будут зависеть от доходов пациента?

- Нет, тарифы и, соответственно, уровни сооплаты будут указаны в абсолютном выражении. Принцип недопущения катастрофических убытков для семей будет реализоваться следующим способом. Лечение дорогостоящих и критически важных для здоровья заболеваний будет покрываться с большей долей со стороны государства, нежели лечение не грозящих жизни болезней или проведение диагностики. К примеру, если Кабмин решит, что онкологические заболевания будут покрываться за счет государства на 85%, то пациенту необходимо будет оплатить только на 15%. Вместе с тем относительно недорогая услуга, к примеру, диагностика МРТ, будет покрываться, условно, на 20% за счет государства, а 80% - за счет пациента. Почему именно по такому принципу? Потому что при онкологическом заболевании существует большой риск, что оно приведет к серьезным последствиям для семьи плацента. Поэтому в таких случаях государство будет больше финансово помогать пациенту, нежели при проведении МРТ, поскольку последняя услуга не приведет к катастрофическим затратам для семьи пациента.

- То есть, чем дешевле будет услуга, тем больше будет доля пациента при сооплате?

- Да. Но не только по этому принципу. Чем менее приоритетна будет услуга для здоровья, тем больше надо будет заплатить пациенту. Например, критически важные анализы будут почти бесплатно, а опциональные (расширенные дополнительные анализы, не являющиеся критически важными для диагностики, к примеру, имунограмма, - ред.) по большей части за счет пациента. Или же больше будет доля сооплаты со стороны пациентов при оказании второстепенных медуслуг, которые ускоряют выздоровление.

- Но существует множество спорных ситуаций, при которых сложно однозначно определить, относится ли оказанная медпомощь к экстренной или к специализированной. К примеру, аппендэктомия (удаление аппендицита, - ред.) к какому виду помощи следует относить?

- Аппендицит бывает экстренный, а бывает и плановый. Экстренный будет лечиться бесплатно.

- А кто будет оплачивать лечение в больнице после этой операции в ближайшие три-четыре дня?

- Это будет прорабатываться при составлении гарантированного пакета. Скорее всего, какие-то эпизоды лечения будут относиться к экстренным и оказываться бесплатно, а какие-то - ко вторичным и оказываться по принципу сооплаты. Поэтому мы и берем для себя еще полтора года, чтобы хорошо подготовиться к внедрению тарифов и уровней сооплаты. Это будет главное. Обсуждаемый сейчас законопроект определит только правила. А после принятия закона мы сядем и будем технически прорабатывать, как его выполнять.

- Еще один пример - роды. Это - экстренная медпомощь или все же вторичная?

- Роды - это не болезнь, а больше медицинская услуга, то есть, тут есть большая доля сервиса, нежели лечения. Сейчас люди платят из своего кармана, как правило, за сервисную часть, к примеру, хотят выбрать определенного врача или, к примеру, пациент хочет отдельную палату. Все такие услуги будут идти по принципу сооплаты однозначно, поскольку все это не представляет угрозы жизни. Сами же роды, скорее всего, будут бесплатными.

- Есть несколько групп заболеваний, лечение которых за счет пациентов может вызвать серьезную дискуссию. К примеру, кто будет оплачивать лечение в сфере психиатрии?

- Это - очень особенная помощь. Психиатрия находится в ужасном состоянии. Я думаю, что ее лечение будет покрываться по тем же принципам, что и остальные заболевания. Но в дополнение к этому часть средств будет поступать из отдельных государственных программ.

- Какие есть еще особенные виды медпомощи, которые сложно покрыть за счет пациентов?

- Такой можно назвать паллиативную помощь, где мы будем покрывать, как я уже сказал, 100% затрат. То же касается и экстренной помощи. Кроме того, государство за счет отдельных программ будет выделять средства на лечение ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Это тоже специфические заболевания.

- А кто будет оплачивать лечение инфекционных заболеваний пациентам, которым нельзя общаться с другими людьми, например, с тем же "гепатитом А"?

- Такие заболевания тоже будут покрываться за счет отдельных государственных программ. Как правило, в европейских странах таких программ до десяти. И как раз только одной из них является "гарантированный пакет медпомощи".

- Мы все очень часто забываем, что есть еще медицина в тюрьмах. На медучреждениях, работающих в пенитенциарной системе, реформа здравоохранения как-то скажется?

- Сейчас эти больницы финансируются за счет пенитенциарной системы. Но мы сейчас работаем над новой концепцией, которая предусматривает, что эти медучреждения будут включены в общую систему оказания медпомощи и будут оказывать свои услуги тюрьмам на условиях аутсорсинга.

Фото: Павел Ковтонюк, УНИАН

О тарифах на медуслуги

- Не окажется ли, что тарифы в гарантированном перечне будут настолько высокими, что украинцам дешевле будет лечиться в частных клиниках?

- Тарифы на медуслуги будут одинаковыми для всей страны. При этом государство сможет оплачивать их оказание как в государственных и коммунальных медучреждениях, так и в частных. Сами тарифы будут рассчитываться на основании работы наиболее эффективных больниц, чтобы стимулировать отстающих повышать качество своих услуг. Сейчас в эффективных и неэффективных больницах себестоимость услуг может варьироваться в разы. Уже сейчас муниципальные власти многих городов объявляют тендеры на закупку тех или иных медуслуг, к которым допускают и частные медучреждения. По итогам тендеров, получается, что всегда у частных медучреждений из-за более эффективно организованной работы, стоимость услуг оказывается меньше. Поэтому, я уверен, что установленные тарифы будут привлекательными для частных компаний. Для "частника" это будет гарантированно большой заказ, который сейчас ему приходится получать с помощью рекламы. Тут больше будет вопрос к огромным государственным и муниципальным больницам, которые "сжигают" свои бюджеты из-за энергетически неэффективных стен и окон или содержания больших пустующих площадей.

- Кто непосредственно будет разрабатывать гарантированный пакет и тарифы?

- Национальная служба здоровья. Потом он будет утверждаться Минздравом и Минфином, а после - приниматься на заседании Кабмина.

- Когда будет создана Национальная служба здоровья? И сколько средств государство будет тратить на ее содержание?

- Постановление Кабмина о ее создании может быть принято правительством уже на второй день после принятия этого закона. Проект документа уже готов. А по деньгам - пока не знаю. На начальном этапе она не будет требовать больших расходов. Но есть международная практика, которая говорит, что на это уходит не более 2-3% от общего бюджета здравоохранения. Но есть и меньше. К примеру, в Испании и Польше на нее тратят 1-1,5%.

- Сколько будет видов тарифов? Болезней же тысячи. На каждое заболевание будет свой тариф?

- Нет. Тарифы будут разрабатываться одинаковыми для родственных групп болезней, которые будут дополняться коэффициентами по сложности и тому подобное. Не будет "простыни" с прейскурантами.

- Когда будет принято решение, что именно и как будет включено в сооплату?

- Мы планируем принять первый гарантированный пакет медпомощи и установить тарифы и уровни сооплаты к 15 сентября 2018 года.

- Кто будет контролировать качество оказываемой медпомощи в больницах? Кто будет контролировать, чтобы медучреждения специально не завышали количество сложных случаев медпомощи, чтобы, тем самым, получить больше средств от Национальной службы здоровья?

- В Национальный службе будет отдел медицинского аудита, который будет проверять медучреждения, чтобы они не подавали такую неверную отчетность. Как правило, основной штат таких ведомств в европейских странах составляют как раз медицинские аудиторы. Потому что функции расчетов с медучреждениями выполнятся автоматически и с небольшим числом специалистов. Кроме того, оплачиваться будут вылеченные случаи, а не время нахождения пациента в больнице. Поэтому медучреждениям будет выгодно как можно эффективнее и оперативнее вылечить пациента.

О принципах финансирования

- Вы считаете, что у этого законопроекта есть шансы быть одобренным комитетом Верховной Рады по вопросам здравоохранения и, собственно, быть принятым парламентом? Скорее всего, народные депутаты не преминут воспользоваться случаем, чтобы попиариться на этом документе: будут критиковать Кабмин за что, что он якобы хочет ввести платную медицину.

- Мы будем вводить бесплатную медицину. Но мы будем вводить реально бесплатную медицину. Мы будем объяснять. Я лично пойду во все фракции и буду объяснять всем. Мне кажется, что идея - правильная. Ведь мы не отменяем бесплатные гарантии, а как раз реализуем их. Ведь любое право должно иметь механизм реализации. Если у меня есть право на мирное собрание, то я должен иметь механизм, чтобы его реализовать. К примеру, для мирного собрания я должен за 10 дней предупредить об этом местные органы власти, полицию, скорую помощь, чтобы последние сопровождали митинг. В медицине же этого нет. Есть задекларированное Конституцией право на бесплатную медпомощь, но механизма нет. Поэтому в медицине - полная анархия. Несмотря на наличие декларации в Конституции, все пациенты платят. Поэтому этим законопроектом мы предлагаем механизм реализации своего права на бесплатную медпомощь. Мне кажется, что это поймет любая фракция и любой народный депутат.

- Но в любом случае этим законопроектом вводится механизм сооплаты со стороны пациента, то есть, ему все же придется платить за медпомощь, которую ему будут оказывать в больницах.

- Но эта оплата не будет катастрофической для людей. Каждый год 640 тысяч семей подвергаются финансовой катастрофе из-за больших затрат на лечение того или иного члена семьи. Наша задача уменьшить такое количество. Мы будет проводить с ВОЗ регулярные исследования о том, как каждый год уменьшается количество семей с катастрофическими затратами на медпомощь для семейного бюджета. Я считаю, что новый механизм сократит число таких семей.

- То есть, в Минздраве уверены, что теперь, к примеру, все случаи онкологии не будут приводить к катастрофическим потерям для украинских семей?

- Я считаю, что у нас снизится уровень таких катастрофических потерь. Мы замеряем его в начале реформы, а потом будем это делать регулярно. У нас нет цели достичь идеала за год. Но есть цель добиться прогресса, чтобы постепенно снижать этот показатель. Мы заказали в ВОЗ исследование о том, какие заболевания несут наибольший финансовый удар по семейным бюджетам в Украине. После того как получим этот документ, мы внесем эти заболевания в первую очередь в сооплату со стороны государства.

- Помимо общей системы оказания медпомощи в Украине, еще есть ведомственная. То есть, больницы, в которых могут лечиться только отдельные категории украинцев, к примеру, работники железной дороги. Эти ведомственные медучреждения тоже будут работать в соответствии с новым законодательством?

- Они смогут это сделать только в случае интеграции в общую систему оказания медпомощи. Не должно быть двойной оплаты за одну и ту же услугу из госбюджета. К примеру, государство соберет налоги, часть которых направит в МВД, которое потом отдаст какую-то часть из них на свои больницы. Но часть налогов же государство направит в гарантированный пакет медпомощи, из которого тоже будут выделяться деньги на больницы МВД. Но так нельзя делать. Поэтому ведомственные медучреждения смогут функционировать или в новой системе, или в рамках ведомственной медицины, но без участия в программе гарантированного пакета. Если те же медучреждения МВД не войдут в новую систему с гарантированным пакетом, то работники МВД не смогут получать медпомощь в обычных больницах. Они будут лечиться только у себя.

- Каковы ожидания Минздрава? Ведомственные больницы захотят перейти в новую систему оказания медпомощи?

- Прогрессивные больницы захотят, поскольку они понимают, что это им будет выгодно. К примеру, от своих медучреждений хочет отказаться "Укрзализныця". Они хотят организовать дополнительное медстрахование для своих сотрудников.

- В пояснительной записке к законопроекту указано, что после того, как будет внедрена модель всеобщего медстрахования исключительно за деньги госбюджета, в будущем возможно внедрение классического общего медстрахования. Когда это произойдет?

- У нас нет таких планов. Реформа будет постепенно эволюционировать. Когда в Венгрии 15 лет назад вводили обязательное медстрахование, то фонд медицинского страхования наполнялся на 90% за счет целевого налога с населения, а 10% - за счет денег из госбюджета. Теперь же у них все наоборот: за счет госбюджета фонд наполняется на 80%, а за счет специального налога с населения - только на 20%. Поэтому, возможно, в Украине, где мы будем покрывать эти расходы на 100% из госбюджета, будет происходить эволюция, только в обратную сторону. Но надо с чего-то начать.

- В таком случае, когда может быть введен такой новый специальный налог?

- Мы считаем, что в нынешних экономических, политических и социальных условиях нецелесообразно вводить новый налог. Я не вижу ни одного плюса для этого. Поэтому мы считаем, что новая система здравоохранения должна финансироваться из госбюджета.

- Вы считаете, что денег из госбюджета хватит на оказание медпомощи?

- Я так не считаю. Я считаю, что должны появиться новые источники доходов. Но новая модель оказания медпомощи на основании медуслуг покажет, сколько нам реально необходимо средств на медпомощь, а не на содержание больниц.

- Есть ли в новой системе место для добровольного медстрахования?

- Оно будет развиваться активно. Из-за того, что у нас в законодательстве появляется механизм сооплаты. В случае заболевания и необходимости внести свою часть для лечения, пациент может внести свою долю не из личного кармана, а за счет страховой компании. Для этого ему необходимо будет заблаговременно заключить контракт со страховой компанией на случай заболевания и необходимости соооплаты. Это будет дополнительный механизм финансовой защиты пациентов. Поскольку в медицине появится такой механизм сооплаты за счет страховой компании, то спрос на нее резко возрастет. В результате ныне действующие довольно дорогие добровольные страховки должны резко подешеветь за счет того, что их будут покупать намного больше пациентов.

- Кроме всего, презентованным законопроектом предлагается провести реформу протоколов и стандартов лечения. Каким образом?

- Мы признаем стандарты и протоколы лечения, которые издаются несколькими авторитетными иностранными медицинскими организациями. К примеру, все стандарты и протоколы American Medical Association (ассоциация врачей США, - ред), будут автоматически признаваться и в Украине.

- Как они будут применяться в Украине? Кто будет переводить? Как будут совмещаться технологии лечения?

- Минздрав будет переводить. А технологии везде одинаковые. Это миф о том, что в разных странах применяются разные технологи. Если в Украине врач при болях в спине говорит пациенту сделать рентген, то и врач в Африке скажет сделать своему пациенту то же самое.