Павло Ковтонюк: Тарифи на медпослуги будуть для всієї країни однаковими

Про безкоштовну медичну допомогу

- Які найбільш значущі норми законопроекту "Про державні фінансові гарантії надання медпослуг і ліків", якщо він буде прийнятий, для українців і що зміниться у системі охорони здоров'я?

- Найголовніше полягає у тому, що з'явиться гарантований державою безкоштовний пакет медичних послуг і ліків, які українці зможуть отримувати у медустановах. Сам пакет, крім, власне, переліку безкоштовних медпослуг, буде містити тарифи і рівні спільної оплати держави і пацієнта за медпослуги, які держава не може надавати безкоштовно. Це вводиться для того, щоб чітко відобразити у законодавстві наше право на безкоштовну медичну допомогу, закладене у Конституції (мова йде про 49-ту статтю Конституції, яка гарантує державне фінансування охорони здоров'я та доступність медичної допомоги для громадян, - ред.). Незважаючи на те, що таке право у нас вже закріплено в основному законі, українці все одно змушені платити за медицину. Якщо вказаний законопроект буде прийнятий і вступить у силу, Кабмін повинен буде щорічно приймати гарантований перелік, у якому буде вказано, які саме послуги українці зможуть безкоштовно отримувати у медзакладах. Порожні гарантії українцям не потрібні. Крім того, зміниться механізм фінансування медустанов. Вони більше не будуть отримувати гроші із держбюджету на підставі кількості ліжко-місць. Тепер вони будуть отримувати кошти виходячи з того, скільки вони надали медпослуг, а їх виділенням буде займатися Національна служба здоров'я, яка зараз у процесі створення. Саме з цією метою ми вперше вводимо у законодавство сам термін "медична послуга".

- Які саме послуги будуть включені до гарантованого пакету?

- Зараз я цього сказати не можу, оскільки, згідно презентованого законопроекту, перший гарантований пакет буде розроблений у 2018 році на 2019 рік. Зараз ми працюємо над принципами і процедурами, згідно з якими гарантований пакет буде складено. Для цього створена робоча група, яка спільно з експертами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), вивчає міжнародний досвід. Після цього Кабмін своєю постановою прийме цей порядок і його принципи. І тільки після цього буде розпочато саму розробку даного пакету.

Ми плануємо, що будуть безкоштовними послуги на первинному рівні, а також екстрені та паліативні (медична допомога, яка дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів, у випадках, коли вони зіткнулися з небезпечним захворюванням або, якщо воно не підлягає лікуванню, - ред) медпослуги. Спільна оплата (платить і держава, і пацієнт, - ред.) буде застосовуватись при лікування на вторинному (звичайні лікарні, - ред.) і третинному (спеціалізована медична допомога, - ред.) рівнях для планової допомоги, де немає небезпеки для життя. Крім того, буде повністю безкоштовним лікування для бійців АТО. Якщо воїн АТО отримав поранення, яке призвело до інвалідності, безкоштовне лікування йому буде гарантовано довічно.

- Тобто, на первинному рівні всі медичні послуги будуть безкоштовними, навіть аналізи?

- Згідно з проектом наказу МОЗ, який буде регулювати, що буде зобов'язаний робити безкоштовно лікар на первинному рівні, до переліку безкоштовних послуг будуть включені сім аналізів, зокрема, загальний аналіз крові, сечі і так далі.

- Вакцинація буде платною?

- Щеплення, згідно календаря вакцинації, будуть включені до первинної медичної допомоги, тому будуть безкоштовними. Так само як і регулярні медогляди.

- Пацієнт, який звернувся за первинною медичною допомогою (до сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів в амбулаторії, у поліклініці і приватних кабінетах, - ред.), зможе отримати від лікаря ліки безкоштовно?

- На первинному рівні безкоштовними будуть ліки при наданні екстреної медичної допомоги, а також за програмою реімбурсації (державна програма часткової компенсації цін на ліки у аптеках з держбюджету, - ред.). Всі інші медикаменти пацієнтам необхідно буде купувати в аптеках і оплачувати частково або повністю.

- Що стосується візитів лікаря додому при наданні першої допомоги?

 - Візити будуть безкоштовними, але лікар буде самостійно вирішувати - необхідно йти до пацієнта додому чи ні. Якщо пацієнт не може прийти - лікар їде, але рішення за лікарем.

Про спільну оплату

- Найбільше українців буде цікавити, за що доведеться платити, у випадку надання спеціалізованої медичної допомоги (вторинний та третинний рівні, - ред.), а на які послуги вони зможуть розраховувати безкоштовно? Хто і як, приміром, буде оплачувати дороге лікування онкологічних захворювань?

- Це найголовніші питання. У порядку, що держава розробляє і у принципах складання гарантованого пакету це все буде прописано. У світі існує різна практика, але є загальні принципи. Один з них, наприклад, полягає у тому, що незаможні громадяни не повинні ставати ще біднішими. Держава має передбачити механізми їх захисту. Друге - спільна оплата громадян за медпослуги не повинна призводити до катастрофічних втрат для сімейного бюджету. Умовно кажучи, навіть недорога медпослуга вдарить по сімейному бюджетові малозабезпечених громадян. А є такі медичні послуги, які можуть бути фінансово непосильні навіть для заможної людини, наприклад, коли мова йде про лікування онкології. Тому, коли буде формуватися гарантований пакет, то ось цей принцип - недопущення катастрофічних витрат для українських сімей - буде врахований.

- Чи правильно я розумію, що рівні спільної оплати держави і пацієнта за медпослуги будуть залежати від доходів пацієнта?

- Ні, тарифи і, відповідно, рівні спільної оплати будуть вказані у абсолютному вираженні. Принцип недопущення катастрофічних збитків для сімей буде реалізуватися наступним чином. Лікування дорогих і критично важливих для здоров'я захворювань буде покриватися з більшою часткою з боку держави, ніж лікування загрозливих для життя хвороб або проведення діагностики. Приміром, якщо Кабмін вирішить, що онкологічні захворювання будуть покриватися за рахунок держави на 85%, то пацієнту необхідно буде сплатити лише на 15%. Разом з тим відносно недорога послуга, наприклад, діагностика МРТ, буде покриватися, умовно, на 20% за рахунок держави, а 80% - за рахунок пацієнта. Чому саме за таким принципом? Тому що при онкологічному захворюванні існує великий ризик, що воно призведе до серйозних наслідків для сім'ї плацента. Тому у таких випадках держава буде більше фінансово допомагати пацієнтові, ніж при проведенні МРТ, оскільки остання послуга не призведе до катастрофічних витрат для сім'ї пацієнта.

- Тобто, чим дешевше буде послуга, тим більше буде частка пацієнта при спільній оплаті?

- Так. Але не тільки за цим принципом. Чим менш пріоритетна буде послуга для здоров'я, тим більше треба буде заплатити пацієнту. Наприклад, критично важливі аналізи будуть майже безкоштовно, а додаткові (розширені додаткові аналізи, які не є критично важливими для діагностики, наприклад, імунограма, - ред.) здебільшого за рахунок пацієнта. Чи більшою буде частка спільної оплати з боку пацієнтів при наданні другорядних медпослуг, які прискорюють одужання.

- Але існує багато спірних ситуацій, при яких складно однозначно визначити, чи відноситься надана медична допомога до екстреної або до спеціалізованої. Приміром, апендектомія (видалення апендициту, - ред.) до якого виду допомоги слід відносити?

- Апендицит буває екстрений, а буває і плановий. Екстрений буде лікуватися безкоштовно.

- А хто буде оплачувати лікування у лікарні після цієї операції у найближчі три-чотири дні?

- Це буде опрацьовуватись при складанні гарантованого пакету. Швидше за все, якісь епізоди лікування будуть віднесені до екстрених та надаватися безкоштовно, а якісь - до вторинних та надаватися за принципом спільної оплати. Тому ми і беремо для себе ще півтора року, щоб добре підготуватися до впровадження тарифів і рівнів спільної оплати. Це буде головне. Обговорюваний зараз законопроект визначить лише правила. А після прийняття закону ми сядемо і будемо технічно опрацьовувати, як його виконувати.

- Ще один приклад - пологи. Це - екстрена медична допомога або все ж вторинна?

- Пологи - це не хвороба, а більше медична послуга, тобто, тут є велика частка сервісу, ніж лікування. Зараз люди платять зі своєї кишені, як правило, за сервісну частину, приміром, хочуть обрати певного лікаря або, наприклад, пацієнт хоче окрему палату. Всі такі послуги будуть реалізовані за принципом спільної оплати однозначно, оскільки все це не становить загрози для життя. Самі ж пологи, швидше за все, будуть безкоштовними.

- Є кілька груп захворювань, лікування яких за рахунок пацієнтів може викликати серйозну дискусію. Наприклад, хто буде оплачувати лікування у сфері психіатрії?

- Це - дуже особлива допомога. Психіатрія знаходиться у жахливому стані. Я думаю, що її лікування буде покриватися за тими ж принципами, що й інші захворювання. Але на додаток до цього частина коштів буде надходити з окремих державних програм.

- Які є ще особливі види медичної допомоги, які складно покрити за рахунок пацієнтів?

- Такими можна назвати паліативну допомогу, де ми будемо покривати, як я вже сказав, 100% витрат. Те ж стосується і екстреної допомоги. Крім того, держава за рахунок окремих програм буде виділяти кошти на лікування ВІЛ/СНІДу і туберкульозу. Це теж специфічні захворювання.

- А хто буде оплачувати лікування інфекційних захворювань пацієнтам, яким не можна спілкуватися з іншими людьми, наприклад, хворим на "гепатит А"?

- Такі захворювання теж будуть покриватися за рахунок окремих державних програм. Як правило, у європейських країнах таких програм до десяти. І як раз тільки однією з них є "гарантований пакет медичної допомоги".

- Ми всі дуже часто забуваємо, що є ще медицина у тюрмах. На медустановах, що працюють у пенітенціарній системі, реформа охорони здоров'я якось позначиться?

- Зараз ці лікарні фінансуються за рахунок пенітенціарної системи. Але ми працюємо над новою концепцією, яка передбачає, що ці медустанови будуть включені до загальної системи надання медичної допомоги та будуть надавати свої послуги у тюрмах на умовах аутсорсингу.

Фото: Павло Ковтонюк, УНІАН

Про тарифи на медпослуги

- Чи не виявиться, що тарифи у гарантованому переліку будуть настільки високими, що українцям дешевше буде лікуватися у приватних клініках?

- Тарифи на медпослуги будуть для всієї країни однаковими. При цьому держава зможе оплачувати їх надання як у державних і комунальних медустановах, так і у приватних. Самі тарифи будуть розраховуватися на підставі роботи найбільш ефективних лікарень, щоб стимулювати відстаючих підвищувати якість своїх послуг. Зараз в ефективних і неефективних лікарнях собівартість послуг може відрізнятись у рази. Вже зараз муніципальна влада багатьох міст оголошує тендери на закупівлю тих чи інших медпослуг, до яких допускають і приватні медустанови. За підсумками тендерів, виходить, що завжди у приватних медустанов через більш ефективно організовану роботу, вартість послуг виявляється менше. Тому, я впевнений, що встановлені тарифи будуть привабливими для приватних компаній. Для "приватника" це буде гарантовано велике замовлення, яке зараз йому доводиться отримувати за допомогою реклами. Тут більше питання до величезних державних і муніципальних лікарень, які "спалюють" свої бюджети енергетично неефективними стінами і вікнами або утриманням великих площ, що пустують.

- Хто безпосередньо буде розробляти гарантований пакет і тарифи?

- Національна служба охорони здоров'я. Потім він буде затверджуватися МОЗ та Мінфіном, а після - прийматися на засіданні Кабміну.

- Коли буде створена Національна служба здоров'я? І скільки коштів держава буде витрачати на її утримання?

- Постанову Кабміну про її створення може бути прийнято урядом вже на другий день після прийняття цього закону. Проект документу вже готовий. А щодо грошей - поки не знаю. На початковому етапі вона не буде вимагати великих витрат. Але є міжнародна практика, яка говорить, що на це йде не більше 2-3% від загального бюджету охорони здоров'я. Але є й менше. Наприклад, в Іспанії та Польщі на неї витрачають 1-1,5%.

- Скільки буде видів тарифів? Хвороб тисячі. На кожне захворювання буде свій тариф?

- Ні. Тарифи будуть розроблятися однаковими для споріднених груп хвороб, які будуть доповнюватися коефіцієнтами по складності тощо. Не буде "простирадла" з прейскурантами.

- Коли буде прийнято рішення, що саме і як буде включено до спільної оплати?

- Ми плануємо прийняти перший гарантований пакет медичної допомоги та встановити тарифи і рівні спільної оплати до 15 вересня 2018 року.

- Хто буде контролювати якість наданої медичної допомоги у лікарнях? Хто буде контролювати, щоб медустанови спеціально не завищували кількість складних випадків медичної допомоги, щоб тим самим отримати більше коштів від Національної служби здоров'я?

- У Національний службі буде відділ медичного аудиту, який буде перевіряти медустанови, щоб вони не подавали таку невірну звітність. Як правило, основний штат таких відомств у європейських країнах складають якраз медичні аудитори. Тому що функції розрахунків з медустановами виконуються автоматично і з невеликим числом фахівців. Крім того, оплачуватися будуть вилікувані випадки, а не час перебування пацієнта у лікарні. Тому медустановам буде вигідно якомога ефективніше і оперативніше вилікувати пацієнта.

Про принципи фінансування

- Ви вважаєте, що у цього законопроекту є шанси бути схваленим комітетом Верховної Ради з питань охорони здоров'я і, власне, бути прийнятим парламентом? Швидше за все, народні депутати не забудуть скористатися нагодою, щоб попіаритися на цьому документі: будуть критикувати Кабмін за те, що він нібито хоче ввести платну медицину.

- Ми будемо вводити безкоштовну медицину. Але ми будемо вводити реально безкоштовну медицину. Ми будемо пояснювати. Я особисто піду до усіх фракцій і буду пояснювати всім. Мені здається, що ідея правильна. Адже ми не скасовуємо безкоштовні гарантії, а саме реалізуємо їх. Адже будь-яке право повинно мати механізм реалізації. Якщо у мене є право на мирне зібрання, то я повинен мати механізм, щоб його реалізувати. Наприклад, для мирного зібрання я повинен за 10 днів попередити про це місцеві органи влади, поліцію, швидку допомогу, щоб останні супроводжували мітинг. У медицині ж цього немає. Є задеклароване Конституцією право на безкоштовну медичну допомогу, але механізму немає. Тому у медицині - повна анархія. Незважаючи на наявність декларації у Конституції, всі пацієнти платять. Тому цим законопроектом ми пропонуємо механізм реалізації свого права на безкоштовну медичну допомогу. Мені здається, що це зрозуміє будь-яка фракція і будь-який народний депутат.

- Але в будь-якому разі цим законопроектом запроваджується механізм спільної оплати з боку пацієнта, тобто, йому все ж доведеться платити за медичну допомогу, яку їй будуть надавати у лікарнях.

- Але ця оплата не буде катастрофічною для людей. Кожен рік 640 тисяч сімей страждають від фінансової катастрофи через великі витрати на лікування того чи іншого члена родини. Наше завдання зменшити таку кількість. Ми буде проводити з ВООЗ регулярні дослідження про те, як кожен рік зменшується кількість сімей з катастрофічними витратами на медичну допомогу для сімейного бюджету. Я вважаю, що новий механізм скоротить число таких сімей.

- Тобто, у МОЗ переконані, що тепер, наприклад, всі випадки онкології не будуть приводити до катастрофічних втрат для українських сімей?

- Я вважаю, що у нас знизиться рівень таких катастрофічних втрат. Ми заміряємо його на початку реформи, а потім будемо це робити регулярно. У нас немає мети досягти ідеалу за рік. Але є мета домогтися прогресу, щоб поступово знижувати цей показник. Ми замовили у ВООЗ дослідження про те, які захворювання несуть найбільший фінансовий удар по сімейних бюджетах в Україні. Після того, як отримаємо цей документ, ми внесемо ці захворювання у першу чергу до спільної оплати з боку держави.

- Крім загальної системи надання медичної допомоги в Україні, ще є відомча. Тобто, лікарні, у яких можуть лікуватися лише окремі категорії українців, наприклад, працівники залізниці. Ці відомчі медзаклади теж будуть працювати згідно із новим законодавством?

- Вони зможуть це зробити тільки у разі інтеграції до загальної системи надання медичної допомоги. Не повинно бути подвійної оплати за одну і ту ж послугу із держбюджету. Приміром, держава збере податки, частину яких направить до МВС, яке потім віддасть якусь частину з них своїм лікарням. Але частина податків держава направить до гарантованого пакету медичної допомоги, з якого теж будуть виділятися гроші на лікарні МВС. Але так не можна робити. Тому відомчі медзаклади зможуть функціонувати або у новій системі, або у рамках відомчої медицини, але без участі у програмі гарантованого пакету. Якщо ті ж медзаклади МВС не увійдуть до нової системи з гарантованим пакетом, то працівники МВС не зможуть отримувати медичну допомогу у звичайних лікарнях. Вони будуть лікуватися тільки у себе.

- Які очікування МОЗ? Відомчі лікарні захочуть перейти до нової системи надання медичної допомоги?

- Прогресивні лікарні захочуть, оскільки вони розуміють, що це їм буде вигідно. Приміром, від своїх медустанов хоче відмовитися "Укрзалізниця". Вони хочуть організувати додаткове медстрахування для своїх співробітників.

- У пояснювальній записці до законопроекту зазначено, що після того, як буде впроваджена модель загального медстрахування виключно за гроші держбюджету, у майбутньому можливе впровадження класичного загального медстрахування. Коли це станеться?

- У нас немає таких планів. Реформа буде поступово еволюціонувати. Коли в Угорщині 15 років тому вводили обов'язкове медстрахування, то фонд медичного страхування наповнювався на 90% за рахунок цільового податку з населення, а 10% - за рахунок грошей з держбюджету.

Тепер у них все навпаки: за рахунок держбюджету фонд наповнюється на 80%, а за рахунок спеціального податку з населення - лише на 20%. Тому, можливо, в Україні, де ми будемо покривати ці витрати на 100% із держбюджету, буде відбуватися еволюція, тільки у зворотний бік. Але треба з чогось почати.

- У такому разі, коли може бути введений такий новий спеціальний податок?

- Ми вважаємо, що у нинішніх економічних, політичних і соціальних умовах недоцільно вводити новий податок. Я не бачу жодного плюса для цього. Тому ми вважаємо, що нова система охорони здоров'я повинна фінансуватися із держбюджету.

- Ви вважаєте, що грошей із держбюджету вистачить на надання медичної допомоги?

- Я так не вважаю. Я вважаю, що повинні з'явитися нові джерела доходів. Але нова модель надання медичної допомоги на підставі медпослуг покаже, скільки нам реально потрібно коштів на медичну допомогу, а не на утримання лікарень.

- Чи є у новій системі місце для добровільного медстрахування?

- Воно буде активно розвиватися. Через те, що у нас у законодавстві з'являється механізм спільної оплати. У разі захворювання і необхідності внести свою частину для лікування, пацієнт може внести свою частку не з особистої кишені, а за рахунок страхової компанії. Для цього йому необхідно буде завчасно укласти контракт зі страховою компанією на випадок захворювання і необхідності спільної оплати. Це буде додатковий механізм фінансової захисту пацієнтів. Оскільки у медицині з'явиться такий механізм спільної оплати за рахунок страхової компанії, то попит на неї різко зросте. У результаті нині діючі досить дорогі добровільні страховки повинні різко подешевшати за рахунок того, що їх будуть купувати набагато більше пацієнтів.

- Крім усього, презентованим законопроектом пропонується провести реформу протоколів та стандартів лікування. Яким чином?

- Ми визнаємо стандарти і протоколи лікування, які видаються кількома авторитетними іноземними медичними організаціями. Наприклад, всі стандарти і протоколи American Medical Association (асоціація лікарів США, - ред.), будуть автоматично визнаватися і в Україні.

- Як вони будуть застосовуватися в Україні? Хто буде переводити? Як будуть поєднуватися технології лікування?

- МОЗ буде перекладати. А технології скрізь однакові. Це міф про те, що у різних країнах застосовуються різні технології. Якщо в Україні лікар при болях у спині говорить пацієнту зробити рентген, то і лікар у Африці скаже зробити своєму пацієнтові те ж саме.