Почему в Украине упала статистика новых больных COVID-19, существуют ли эффективные лекарства и сколько людей нужно вакцинировать для победы над эпидемией. Обо всем этом и других важных вопросах РБК-Украина поговорило с академиком Сергеем Комиссаренко.
Прививки от коронавируса уже получили первые миллионы человек по всему миру. Ожидая эффекта от вакцин, руководство государств пытается сдерживать эпидемию масочным режимом и карантином.
В отличие от многих европейских стран, где с октября вирус наносит удар с новой силой, в Украине официальная статистика заболеваемости ближе к концу года пошла на спад. В январе власть рассчитывает ослабить эпидемию, которая после праздников может опять нарастить обороты, двухнедельным локдауном. А потом – дотянуть до начала вакцинации в феврале.
О ее эффективности в Украине и мире, угрозе мутировавшего коронавируса и осложнениях, которые вирус оставляет после себя, в интервью РБК-Украина рассказал директор Института биохимии имени А.В. Палладина НАН Украины, председатель комиссии по биобезопасности и биологической защите при СНБО, академик Сергей Комиссаренко.
– Сейчас в официальной статистике мы видим уменьшение новых случаев заболевания COVID-19. Люди действительно меньше болеют или это лаборатории меньше тестируют?
– Я не думаю, что меньше тестируют. Я думаю, что просто меньше обнаруживают вирус. Как правило, тестирование делают, когда люди с признаками заболевания или после возможного контакта с инфицированными обращаются с просьбой сделать диагностику. Если меньше выявляют вирус, следовательно, меньше людей обращались за диагностикой и, возможно, меньше людей было инфицировано.
В конце концов, это происходило и происходит в разных странах по-разному. Возможно, у нас на самом деле сейчас меньше людей инфицируются этим коронавирусом, и, возможно, что у нас заканчивается первая волна. И было бы хорошо, чтобы вторая волна вообще не началась или началась гораздо позже.
– Что могло повлиять на спад заболеваемости, какие факторы?
– Первый и главный фактор, который может влиять – это поведение самого вируса. Он становится то более контагиозным, то менее контагиозным. Пока нет новостей о том, что вирус становится более или менее летальным, что он вызывает более жесткое или облегченное заболевание. Его поведение относительно течения заболевания пока что не изменилось. Но его контагиозность меняется.
Я думаю, что, в конце концов, в Украине распространен штамм коронавируса, который не такой уж и контагиозный, как вирусы в других странах на западе Европы. Но для этого нужно было бы проанализировать структуру генома или геномов этого вируса в Украине и сравнить с другими. У нас пока этого не делается.
Второй фактор, также крайне важный – это то, что наши люди постепенно начинают понимать опасность вируса и заболевания COVID-19, которое он вызывает, и начинают более тщательно выполнять рекомендации карантина: маски, мытье рук и дистанцирование.
– Правда, что вероятность заболеть и тяжесть болезни зависят от количества вируса, попавшего в организм?
– Думаю, что зависит, но не только. Конечно, чем больше вируса, тем течение заболевания может быть более тяжелым. И то, заболеет ли человек вообще, зависит, конечно, от дозы вируса. О какой точно дозе вируса идет речь – никто не знает.
Мы также не знаем, но, думаю, это можно предусмотреть, как влияет путь заражения. То есть заразился ли человек через носовую полость или через рот к трахее, бронхам и легким – сложно сказать. Но течение заболевания может отличаться. Если вирус попадает через носовую полость, он может попасть в мозг, вызвать его заболевание, а также через кровь разойтись по всему организму.
Существует определенная доза, которой недостаточно для заболевания. Хотя некоторые заболевания вызваны единственной единицей патогена, например, такие особо опасные инфекции, как чума.
В то же время, наверное, заражение зависит от состояния самого вируса – если он поврежден, то заражение не происходит, и от состояния человека, к которому попал вирус: возраста, пола (мужчины более склонны к заражению и заболеванию), сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы противостоять вирусу и тому подобное.
– Почему в некоторых семьях, которые живут вместе, делят быт, могут заболеть не все члены семьи, а только один или несколько?
– Это, опять же, зависит от различных факторов. Как я говорил, это зависит от дозы вируса. Зависит еще и от того организма, в который вирус попадает. Возможно, у этого организма, у этого человека уже существует естественный иммунитет. Возможно, этот естественный иммунитет выработался против тех коронавирусов, которыми человек болел ранее.
Вы знаете, что люди болеют семью типами коронавируса. Четыре – те, которые ежегодно вызывают у нас острые респираторные заболевания, они проходят достаточно легко и иногда мы на них не обращаем особого внимания. И три – крайне опасны. Это первый SARS-CoV 2002-2004 годов, MERS-CoV 2012 года и последний – SARS-CoV-2.
То есть, возможно, у людей существует перекрестный иммунитет – иммунитет против тех менее опасных коронавирусов, который позволяет иммунной системе реагировать в качестве защиты против последнего коронавируса.
Во-вторых, у людей просто может быть мощная иммунная система. Она зависит от многих факторов: от генетики, от питания, от усталости и тому подобное. Если у человека мощная иммунная система, она может побороть вирус, который попал в его организм, например, от тех людей, которые живут рядом с ним.
– Получается, что есть люди, которые никогда не заболеют этим коронавирусом?
– Есть. Также есть люди, которые могут сами не болеть, а быть распространителями.
– Частые случаи, когда семейные врачи, сразу после подтверждения коронавируса у их пациентов, назначают им антибиотики. Объясните, почему этого делать нельзя.
– Думаю, возможно, это такая стратегия перестраховки: на всякий случай дать и показать пациентам, что врачи все же обращают внимание на их болезнь и сразу начинают ее лечить.
Дело в том, что антибиотики на вирусы вообще не действуют. Но они могут действовать на бактериальную инфекцию, которая потом может присоединиться к вирусной инфекции. Только тогда нужно вводить антибиотики.
Причем желательно вводить те антибиотики, которые действуют именно на ту бактериальную инфекцию, которая присоединилась. Для этого нужно узнать, чувствительны ли бактерии к этому антибиотику или нет. Иначе антибиотик может нанести только вред, если окажется, что те бактерии резистентны, нечувствительны к нему.
Поэтому в начале заболевания коронавирусом, как правило, никто не назначает антибиотиков. И люди сами не должны принимать антибиотики, потому что они могут вызвать резистентность к ним.
– Правда, что противовирусные препараты также не стоит принимать во время амбулаторного лечения и во время легкого течения заболевания?
– Пока что специфических лекарств против этого вируса нет. Например, Ремдесивир, который создан против вируса Эбола: сначала думали, что он будет эффективным лекарством в борьбе с коронавирусной инфекцией. Его даже применяли во время лечения Дональда Трампа.
Но потом массовая проверка больных с коронавирусной инфекцией в программе "Солидарность" Всемирной организации здравоохранения продемонстрировала, что, к сожалению, Ремдесивир и еще трое лекарств-претендентов на использование на этот вирус не действуют.
– А витамины можно принимать?
– Не можно, а нужно! У человека должен быть достаточный уровень витаминов, особенно витаминов D и С. Также можно принимать рекомендованную дозу витамина E.
Очень важную роль играет именно витамин D. Его концентрация определяется в международных единицах (МЕ). Например, 2-5 тысячи МЕ применяют как профилактику многих инфекционных заболеваний, а также при лечении злокачественных опухолей.
Даже при туберкулезе или других инфекционных заболеваниях рекомендуют принимать витамин D, потому что, к сожалению, в мире у многих людей гиповитаминоз D, то есть недостаточность этого витамина. Уже доказано многочисленными исследованиями, что люди с тяжелым течением COVID-19, а также те, кто погиб, относились к группе больных с дефицитом витамина D.
Если человек заразился коронавирусом, ему, как правило, нужно принимать большие дозы витамина D: 10-20 тысяч МЕ в сутки в первые 2-3 суток, потом возможны несколькодневные перерывы. То есть большие дозы витамина D, как считается, поддерживают иммунитет человека, но, наверное, не только.
– Каков прогресс в разработке лекарств против COVID-19?
– Над лекарством работают очень интенсивно, по меньшей мере в двух направлениях. Во-первых, пытаются найти лекарства, которые будут специфическими к самому вирусу. Наконец, такие лекарства найдены, и их довольно много, но они эффективны в культуре вирусов или на частях вируса, но не работают в организме инфицированных людей.
Например, тот же Ремдесивир является эффективным ингибитором фермента, который размножает геном этого вируса – РНК-зависимой-РНК-полимеразы. То есть этот фермент синтезирует молекулы РНК новых вирусов в клетках инфицированных людей. Но когда вводят этот препарат человеку – он неэффективен. Возможно, из-за того, что он плохо попадает в клетки, инфицированные вирусом. Есть много возможных причин.
То есть пока что нет лекарств, которые специфически действуют на этот вирус. Поэтому против коронавируса пробовали лекарства, которые уже имеют разрешение на использование при других заболеваниях – преимущественно вирусных. И нашли лекарства, которые опять-таки действуют на вирус in vitro – в стекле, в культуре клеток. Но они не работали в организме человека.
В то же ремя есть лекарства, которые используют против осложнений, вызванных COVID-19. Например, хорошо известный Дексаметазон, который не действует на сам вирус, но действует на проявление заболевания. Если происходит гиперактивация иммунной системы – цитокиновый шторм – Дексаметазон дает возможность его преодолеть. Его эффективно используют и он разрешен для лечения людей с этим коронавирусным заболеванием.
– Вы, наверное, следите за ходом вакцинации в мире. Первые результаты обнадеживающие?
– Конечно. Проведенная третья фаза клинических испытаний на большом количестве людей продемонстрировала, что эти вакцины, например – Pfizer, Moderna, AstraZeneca – являются высокоэффективными. И ими надо вакцинироваться.
Даже если есть незначительные побочные эффекты – иногда они возникают – они никаким образом не могут сравниться с тем вредом и последствиями, которые может принести именно заболевание COVID-19.
Если у человека, действительно, есть подозрение на возможную гипериммунную реакцию, аллергические проявления, то, конечно, тогда вакцинацию нужно делать в присутствии медицинских работников, которые знают, как действовать на случай угрозы.
– Если человек инфицирован, но еще об этом не знает, и сам вирус себя никак не проявляет, и он идет вакцинироваться. Не является ли это угрозой для организма человека?
– Я думаю, что не является. Вакцинация не должна активизировать заражение и течение заболевания, тем более тогда, когда нет его проявлений.
– По последним данным, в 2021 году Украина может получить вакцину для 4 миллионов человек через COVAX, еще законтрактованы дозы для 2 миллионов. То есть в сумме 6 миллионов украинцев, хватит ли этого количества, чтобы хотя бы заглушить эпидемию в 2021 году?
– Нет, не хватит.
– Появился план вакцинации, согласно которому в течение следующих двух лет в Украине собираются привить 20 миллионов человек. Не получится ли так, что если будут вакцинировать одну часть в течение года, а затем в следующем году – вторую часть, то уже к тому времени пропадет иммунитет у первой? Будет ли такой план вакцинации эффективным, чтобы преодолеть эпидемию в стране?
– Я считаю, что надо было бы провакцинировать примерно 30 миллионов человек. К сожалению, у нас в Украине есть люди, которые выступают категорически против вакцин, что является крайне опасным и для них самих, и для их близких, и вообще для страны. Желательно, чтобы как можно больше людей провакцинировались.
Во-вторых, нужно все же создать такие условия, чтобы большинство людей были нечувствительны к действию вируса – чтобы у них был активный иммунитет, чтобы их иммунная система имела соответствующую иммунную память. Но это будет зависеть как минимум от двух факторов: от состояния иммунитета человека и от качества вакцины. Я очень надеюсь, что у Украины будут высококачественные вакцины.
Поэтому я думаю, что 20 миллионов – это мало, но это лучше, чем 4 или 8 миллионов. Также я убежден, что два или полтора года – слишком долго. Надо приложить максимум усилий для более полной – 30-35 миллионов граждан Украины – и своевременной вакцинации, завершить ее до конца 2021 года.
Что касается продолжительности действия вакцины, здесь довольно сложно предсказать, потому что мы пока не знаем, как долго будет работать иммунитет после вакцинации. Однако есть хорошие новости в том смысле, что вакцина, наверное, будет вызывать более мощный иммунитет, чем перенесенное заболевание.
Хотя и перенесенное заболевание может вызвать иммунитет разной продолжительности. Вообще, считается, что чем тяжелее было течение заболевания, тем мощнее будет у человека иммунитет после выздоровления, потому что самая большая стимуляция иммунной системы была во время тяжелого заболевания. А у тех, кто перенес COVID-19 очень легко, возможно, иммунный ответ будет слабее.
Однако советуют всем людям иммунизироваться: и тем, кто перенес заболевание, и тем, кто не был инфицирован. Единственное – в первую очередь надо все же иммунизировать тех людей, которые еще не болели. Потому что у тех, кто переболел, может еще быть определенный иммунитет, и они еще могут немного подождать, пока будут иммунизированы другие.
– Вакцинация должна быть добровольной в Украине?
– Обязательной не должна быть. Но средства массовой информации должны рассказывать о качестве вакцин, об их высокой эффективности и о том, что отсутствие иммунитета и иммунизации может привести к очень тяжелым последствиям. Потому что после перенесенной болезни могут быть осложнения, которые останутся в течение месяцев, а может, и в течение многих лет.
– Насколько угрожающий тот мутировавший штамм коронавируса, который был зафиксирован в Великобритании?
– Пока что нам не так уж и много известно об этом вирусе. Он появился примерно 3-4 месяца назад – примерно в начале сентября на юге Великобритании. Этот вирус, к счастью, не влечет за собой более тяжелого течения заболевания. У него летальность не больше, чем у существующего вируса.
И, к счастью, мутации в нем, наверное, не затрагивали те части протеина вируса, против которых производятся вакцины. То есть они не должны влиять на вакцинацию. Но, к сожалению, его негативная черта в том, что он распространяется быстрее, чем старый вирус.
Сейчас у более 60% инфицированных жителей Лондона уже именно этот вариант вируса. В то же время этот вирус найден и в других странах мира, в частности, Дании, Нидерландах, Бельгии, позже – во Франции, Италии. Из Южно-Африканской Республики в Европу попал недавно мутант вируса – "подобный английскому". Директор Национальных институтов здоровья США (US NIH) профессор Фрэнсис Коллинз считает, что этот штамм вируса уже есть и в США.
– Правда, что мутация прошла в белковом шипе вируса (гликопротеине шипа S)?
– Сначала считали, что эта мутация не затрагивает S протеина. Она была связана с генами, которые кодируют нуклеокапсидний протеин N и одну из так называемых открытых рамок считывания. N протеин прикрывает геномную РНК вируса, является иммуногенным, и поэтому против него направлено большинство тестов на выявление антигена – быстрые тесты.
На поверхности этого вируса есть четыре протеина: S протеин, N протеин, M протеин и протеин Е суперкапсида (оболочки) вируса. Вот S протеин – это главное действующее лицо, он играет главную роль во взаимодействии вируса с клеткой-хозяином, а также в распознавании вируса иммунной системой человека. Именно против него направлены почти все вакцины, которые разрабатываются в мире.
К счастью, мутации в этом протеине происходят довольно редко. Но секвенирование "новых" мутантов, что появились на юго-востоке Англии, показали значительное количество мутаций, в частности делеций, которые произошли в S протеине. Именно они и привели к существенному увеличению репродуктивного числа вируса (больше на 0,4) и к большей контагиозности (на 70%), но они не должны повлиять на специфичность созданных вакцин.
– Коронавирус более опасен, чем грипп?
– Опасность каждой болезни зависит от течения заболевания. Иногда более опасный патоген может вызывать более легкое течение заболевания, чем менее угрожающий патоген. От вируса гриппа также иногда гибнут люди. В то же время, и от коронавирусной инфекции люди далеко не всегда умирают.
Все зависит от того, о каком гриппе идет речь. Например, летальность птичьего гриппа, который распространялся в 2005 году, была более 50%. Но он передавался от птиц к птицам и от птиц к людям, в случаях, когда люди контактировали с большой концентрацией вируса. Как правило, им болели люди, которые работали с птицами, например, на птицефермах, или охотники.
Но, к счастью, от людей к людям этот вирус не передавался. Если бы он передавался от людей к людям, еще и воздушно-капельным путем, то представьте, какая бы это была опасность для мира! От вируса гриппа "испанки" в 1918-1920 годах, летальность которого порой была 18-20%, умерло от 50 до 100 миллионов человек!
В четырех из семи коронавирусов, которые я упоминал, летальность – примерно 0,001%. А может, и еще меньше. У этого коронавируса, в зависимости от условий, летальность – менее 1%, до примерно 2-3%. Иногда бывала и значительно выше. Например, в Великобритании иногда летальность достигала 12%. Сейчас в Украине – 1,7%, то есть один человек из 60 больных умирает.
Однако у первого SARS летальность была 11%. А у MERS – 34%, то есть треть зараженных умирала. К счастью, те коронавирусы передавались гораздо хуже, чем этот. Гораздо меньше людей было инфицировано. И он передавался только тогда, когда у людей были признаки заболевания. А когда у человека есть признаки заболевания – его изолируют. И когда его изолируют, то он и не передает вирус.
Возвращаясь к вашему вопросу, думаю, можно считать, что коронавирус SARS-CoV-2 и заболевание COVID-19, которое он вызывает, по интегральному эффекту на здоровье людей и на мировую экономику, является гораздо более опасным, чем вирус гриппа, что вызывает сезонные заболевания, но менее опасным, чем вирус гриппа "испанки" 1918-1920 годов. Тем не менее, когда закончится пандемия SARS-CoV-2 – неизвестно.
– Каковы отсроченные и необратимые последствия у тех пациентов, которые переболели "ковидом"?
– Этот вирус и заболевание, которое он вызывает, может быть мультиорганным, может бить по разным органам. Он может приводить к осложнениям совершенно разной степени – от легких до более сложных, а иногда и к летальным.
Оно может поражать центральную нервную систему, то есть сказываться на памяти, на поведении, вызывать симптомы, похожие на инсульт, бить по сердцу, вызывать заболевание, похожее на инфаркт миокарда, и приводить к смерти.
Примерно треть людей имеет осложнения с нервной системой – центральной или периферической. Примерно у трети происходит активация системы гемостаза, поэтому могут возникать многочисленные тромбозы, в частности легких. Может быть сложное воспаление легких, может бить по почкам. Моему товарищу, который в Германии довольно тяжело переболел, пришлось после осложнения удалить одну почку.
То есть у разных людей могут быть разные осложнения, они могут быть короткими, могут быть долговременными.
– С чем связаны случаи суицида среди больных COVID-19? Это влияние вируса или паника?
– Если вирус влияет на центральную нервную систему, то он может приводить и к суицидам. Это может быть депрессия, это может быть потеря сознания.
– Действительно ли одноразовые медицинские маски – эти голубые, которые продаются в аптеках и магазинах – защищают человека от заражения?
– Они защищают человека от заражения. Они также помогают человеку не хватать себя за лицо. Когда человек касается своего лица, особенно в зоне носа, он может переносить вирус, который есть на руках, и заражать себя.
Недавно слушал пресс-конференцию премьер-министра Великобритании и его коллег. У всех выступающих на каждой трибуне были три лозунга: первое – мыть руки, второе – надевать маску и не трогать лицо, и третье – держать дистанцию в шесть футов, лучше – два метра. Все эти лозунги, которые были от самого начала распространения этой инфекции, актуальны и сейчас – и до вакцинации, и после.