Павел Ковтонюк: Тарифы на медуслуги будут одинаковыми для всей страны

В ближайшие несколько лет медицина официально станет платной для украинцев. Но государство готово гарантировать гражданам пакет медицинских услуг, за который оплата взыматься не будет. Сейчас, как известно, медицинская помощь населению должна предоставляться абсолютно бесплатно. Несмотря на то, что это право граждан закреплено в Конституции, бюджетных средств на обеспечение системы здравоохранения не хватает. Поэтому, де-факто украинцам все равно приходится платить врачам.

Минздрав намерен изменить ситуацию. Реформа здравоохранения, которую предлагает ведомство, предусматривает, что бесплатно врачи будут оказывать пациентам экстренную и первичную помощь, а за специализированные медицинские услуги граждане будут доплачивать. Какими будут тарифы на лечение, по какому принципу они будут рассчитываться, и за что украинским пациентам не придется платить в больницах, в интервью РБК-Украина рассказал заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.

О бесплатной медицине

- Какие самые значимые нормы законопроекта "О государственных финансовых гарантиях предоставления медуслуг и лекарств", если он будет принят, для украинцев и что изменится в системе здравоохранения?

- Самое главное заключается в том, что появится гарантированный государством бесплатный пакет медицинских услуг и лекарств, которые украинцы смогут получать в медучреждениях. В сам пакет, помимо, собственно, перечня бесплатных медуслуг, будут включены тарифы и уровни совместной оплаты государства и пациента за медуслуги, которые государство не может оказывать бесплатно. Это вводится для того, чтобы четко отразить в законодательстве наше право на бесплатную медпомощь, заложенное в Конституции (речь идет о 49-й статье Конституции, гарантирующей государственное финансирование здравоохранения и доступность медпомощи для граждан, - ред.). Несмотря на то, что такое право у нас уже закреплено в основном законе, украинцы все равно вынуждены платить за медицину. Если упомянутый законопроект будет принят и вступит в силу, Кабмин должен будет ежегодно принимать гарантированный перечень, в котором будет указано, какие именно услуги украинцы смогут бесплатно получать в медучреждениях. Пустые гарантии украинцам не нужны. Кроме того, поменяется механизм финансирования медучреждений. Они больше не будут получать деньги из госбюджета на основании числа койко-мест. Теперь они будут получать средства исходя из того, сколько они оказали медуслуг, а их выделением будет заниматься Национальная служба здоровья, которая сейчас в процессе создания. Именно с этой целью мы впервые вводим в законодательство сам термин "медицинская услуга".

- Какие именно услуги будут включены в гарантированный пакет?

- Сейчас я этого сказать не могу, поскольку, согласно презентованному законопроекту, первый гарантированный пакет будет разработан в 2018 году на 2019 год. Сейчас мы работаем над принципами и процедурами, в соответствии с которыми гарантированный пакет будет составлен. Для этого создана рабочая группа, которая совместно с экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изучает международный опыт. После этого Кабмин своим постановлением примет этот порядок и его принципы. И только после этого будет начата сама разработка данного пакета.

Мы планируем, что бесплатными будут услуги на первичном уровне, а также экстренные и паллиативные (медпомощь, которая позволяют улучшить качество жизни пациентов, в случаях, когда они столкнулись с опасным заболеванием или, если оно не подлежит излечению, - ред) медуслуги. Совместная оплата (платит и государство, и пациент, - ред.) будет применяться при лечение на вторичном (обычные больницы, - ред.) и третичном (специализированная медпомощь, - ред.) уровнях для плановой помощи, где нет опасности для жизни. Кроме того, будет полностью бесплатным лечение для бойцов АТО. Если воин АТО получил ранение, которое привело к инвалидности, то бесплатное лечение ему будет гарантированно пожизненно.

- То есть, на первичном уровне все медуслуги будут бесплатными, даже анализы?

- Согласно проекту приказа Минздрава, который будет регулировать, что будет обязан делать бесплатно врач на первичном уровне, в список бесплатных услуг будут включены семь анализов, в частности, общий анализ крови, мочи и так далее.

- Вакцинация будет платной?

- Прививки из календаря вакцинации будут включены в первичную медпомощь, поэтому будут бесплатными. Также как и регулярные медосмотры.

- Пациент, обратившийся за первичной медпомощью (к семейным врачам, терапевтам, педиатрам в амбулатории, в поликлинике и в частных кабинетах, - ред.), сможет получить от врача лекарство бесплатно?

- На первичном уровне бесплатными будут лекарства при оказании экстренной медпомощи, а также по программе реимбурсации (государственная программа частичной компенсации цен на лекарства в аптеках из госбюджета, - ред.). Все остальные медикаменты пациентам необходимо будет покупать в аптеках и оплачивать частично или полностью.

- Что касается визитов врача на дом при оказании первой помощи?

- Визиты будут бесплатными, но врач будет самостоятельно решать - необходимо идти к пациенту домой или нет. Если пациент не может прийти - врач едет, но решение за врачом.

О совместной оплате

- Больше всего украинцев будет интересовать, за что придется платить, в случае оказания специализированной медпомощи (вторичный и третичный уровни, - ред.), а на какие услуги они смогут рассчитывать бесплатно? Кто и как, к примеру, будет оплачивать дорогостоящее лечение онкологических заболеваний?

- Это самые главные вопросы. В порядке, который государство разрабатывает, и в принципах составления гарантированного пакета это все будет прописано. В мире существует разная практика, но есть общие принципы. Один из них, например, заключается в том, что малоимущие граждане не должны становиться еще беднее. Государство должно предусмотреть механизмы их защиты. Второе - совместная оплата граждан за медуслуги не должна приводить к катастрофическим потерям для семейного бюджета. Условно говоря, даже недорогая медуслуга ударит по семейному бюджету малоимущих граждан. А есть такие медуслуги, которые могут быть финансово непосильны даже для состоятельного человека, к примеру, когда речь идет о лечении онкологии. Поэтому, когда будет формироваться гарантированный пакет, то вот этот принцип - недопущения катастрофических расходов для украинских семей - будет учтен.

- Правильно ли я понимаю, что уровни сооплаты государства и пациента за медуслуги будут зависеть от доходов пациента?

- Нет, тарифы и, соответственно, уровни сооплаты будут указаны в абсолютном выражении. Принцип недопущения катастрофических убытков для семей будет реализоваться следующим способом. Лечение дорогостоящих и критически важных для здоровья заболеваний будет покрываться с большей долей со стороны государства, нежели лечение не грозящих жизни болезней или проведение диагностики. К примеру, если Кабмин решит, что онкологические заболевания будут покрываться за счет государства на 85%, то пациенту необходимо будет оплатить только на 15%. Вместе с тем относительно недорогая услуга, к примеру, диагностика МРТ, будет покрываться, условно, на 20% за счет государства, а 80% - за счет пациента. Почему именно по такому принципу? Потому что при онкологическом заболевании существует большой риск, что оно приведет к серьезным последствиям для семьи плацента. Поэтому в таких случаях государство будет больше финансово помогать пациенту, нежели при проведении МРТ, поскольку последняя услуга не приведет к катастрофическим затратам для семьи пациента.

- То есть, чем дешевле будет услуга, тем больше будет доля пациента при сооплате?

- Да. Но не только по этому принципу. Чем менее приоритетна будет услуга для здоровья, тем больше надо будет заплатить пациенту. Например, критически важные анализы будут почти бесплатно, а опциональные (расширенные дополнительные анализы, не являющиеся критически важными для диагностики, к примеру, имунограмма, - ред.) по большей части за счет пациента. Или же больше будет доля сооплаты со стороны пациентов при оказании второстепенных медуслуг, которые ускоряют выздоровление.

- Но существует множество спорных ситуаций, при которых сложно однозначно определить, относится ли оказанная медпомощь к экстренной или к специализированной. К примеру, аппендэктомия (удаление аппендицита, - ред.) к какому виду помощи следует относить?

- Аппендицит бывает экстренный, а бывает и плановый. Экстренный будет лечиться бесплатно.

- А кто будет оплачивать лечение в больнице после этой операции в ближайшие три-четыре дня?

- Это будет прорабатываться при составлении гарантированного пакета. Скорее всего, какие-то эпизоды лечения будут относиться к экстренным и оказываться бесплатно, а какие-то - ко вторичным и оказываться по принципу сооплаты. Поэтому мы и берем для себя еще полтора года, чтобы хорошо подготовиться к внедрению тарифов и уровней сооплаты. Это будет главное. Обсуждаемый сейчас законопроект определит только правила. А после принятия закона мы сядем и будем технически прорабатывать, как его выполнять.

- Еще один пример - роды. Это - экстренная медпомощь или все же вторичная?

- Роды - это не болезнь, а больше медицинская услуга, то есть, тут есть большая доля сервиса, нежели лечения. Сейчас люди платят из своего кармана, как правило, за сервисную часть, к примеру, хотят выбрать определенного врача или, к примеру, пациент хочет отдельную палату. Все такие услуги будут идти по принципу сооплаты однозначно, поскольку все это не представляет угрозы жизни. Сами же роды, скорее всего, будут бесплатными.

- Есть несколько групп заболеваний, лечение которых за счет пациентов может вызвать серьезную дискуссию. К примеру, кто будет оплачивать лечение в сфере психиатрии?

- Это - очень особенная помощь. Психиатрия находится в ужасном состоянии. Я думаю, что ее лечение будет покрываться по тем же принципам, что и остальные заболевания. Но в дополнение к этому часть средств будет поступать из отдельных государственных программ.

- Какие есть еще особенные виды медпомощи, которые сложно покрыть за счет пациентов?

- Такой можно назвать паллиативную помощь, где мы будем покрывать, как я уже сказал, 100% затрат. То же касается и экстренной помощи. Кроме того, государство за счет отдельных программ будет выделять средства на лечение ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Это тоже специфические заболевания.

- А кто будет оплачивать лечение инфекционных заболеваний пациентам, которым нельзя общаться с другими людьми, например, с тем же "гепатитом А"?

- Такие заболевания тоже будут покрываться за счет отдельных государственных программ. Как правило, в европейских странах таких программ до десяти. И как раз только одной из них является "гарантированный пакет медпомощи".

- Мы все очень часто забываем, что есть еще медицина в тюрьмах. На медучреждениях, работающих в пенитенциарной системе, реформа здравоохранения как-то скажется?

- Сейчас эти больницы финансируются за счет пенитенциарной системы. Но мы сейчас работаем над новой концепцией, которая предусматривает, что эти медучреждения будут включены в общую систему оказания медпомощи и будут оказывать свои услуги тюрьмам на условиях аутсорсинга.

Фото: Павел Ковтонюк, УНИАН

О тарифах на медуслуги

- Не окажется ли, что тарифы в гарантированном перечне будут настолько высокими, что украинцам дешевле будет лечиться в частных клиниках?

- Тарифы на медуслуги будут одинаковыми для всей страны. При этом государство сможет оплачивать их оказание как в государственных и коммунальных медучреждениях, так и в частных. Сами тарифы будут рассчитываться на основании работы наиболее эффективных больниц, чтобы стимулировать отстающих повышать качество своих услуг. Сейчас в эффективных и неэффективных больницах себестоимость услуг может варьироваться в разы. Уже сейчас муниципальные власти многих городов объявляют тендеры на закупку тех или иных медуслуг, к которым допускают и частные медучреждения. По итогам тендеров, получается, что всегда у частных медучреждений из-за более эффективно организованной работы, стоимость услуг оказывается меньше. Поэтому, я уверен, что установленные тарифы будут привлекательными для частных компаний. Для "частника" это будет гарантированно большой заказ, который сейчас ему приходится получать с помощью рекламы. Тут больше будет вопрос к огромным государственным и муниципальным больницам, которые "сжигают" свои бюджеты из-за энергетически неэффективных стен и окон или содержания больших пустующих площадей.

- Кто непосредственно будет разрабатывать гарантированный пакет и тарифы?

- Национальная служба здоровья. Потом он будет утверждаться Минздравом и Минфином, а после - приниматься на заседании Кабмина.

- Когда будет создана Национальная служба здоровья? И сколько средств государство будет тратить на ее содержание?

- Постановление Кабмина о ее создании может быть принято правительством уже на второй день после принятия этого закона. Проект документа уже готов. А по деньгам - пока не знаю. На начальном этапе она не будет требовать больших расходов. Но есть международная практика, которая говорит, что на это уходит не более 2-3% от общего бюджета здравоохранения. Но есть и меньше. К примеру, в Испании и Польше на нее тратят 1-1,5%.

- Сколько будет видов тарифов? Болезней же тысячи. На каждое заболевание будет свой тариф?

- Нет. Тарифы будут разрабатываться одинаковыми для родственных групп болезней, которые будут дополняться коэффициентами по сложности и тому подобное. Не будет "простыни" с прейскурантами.

- Когда будет принято решение, что именно и как будет включено в сооплату?

- Мы планируем принять первый гарантированный пакет медпомощи и установить тарифы и уровни сооплаты к 15 сентября 2018 года.

- Кто будет контролировать качество оказываемой медпомощи в больницах? Кто будет контролировать, чтобы медучреждения специально не завышали количество сложных случаев медпомощи, чтобы, тем самым, получить больше средств от Национальной службы здоровья?

- В Национальный службе будет отдел медицинского аудита, который будет проверять медучреждения, чтобы они не подавали такую неверную отчетность. Как правило, основной штат таких ведомств в европейских странах составляют как раз медицинские аудиторы. Потому что функции расчетов с медучреждениями выполнятся автоматически и с небольшим числом специалистов. Кроме того, оплачиваться будут вылеченные случаи, а не время нахождения пациента в больнице. Поэтому медучреждениям будет выгодно как можно эффективнее и оперативнее вылечить пациента.

О принципах финансирования

- Вы считаете, что у этого законопроекта есть шансы быть одобренным комитетом Верховной Рады по вопросам здравоохранения и, собственно, быть принятым парламентом? Скорее всего, народные депутаты не преминут воспользоваться случаем, чтобы попиариться на этом документе: будут критиковать Кабмин за что, что он якобы хочет ввести платную медицину.

- Мы будем вводить бесплатную медицину. Но мы будем вводить реально бесплатную медицину. Мы будем объяснять. Я лично пойду во все фракции и буду объяснять всем. Мне кажется, что идея - правильная. Ведь мы не отменяем бесплатные гарантии, а как раз реализуем их. Ведь любое право должно иметь механизм реализации. Если у меня есть право на мирное собрание, то я должен иметь механизм, чтобы его реализовать. К примеру, для мирного собрания я должен за 10 дней предупредить об этом местные органы власти, полицию, скорую помощь, чтобы последние сопровождали митинг. В медицине же этого нет. Есть задекларированное Конституцией право на бесплатную медпомощь, но механизма нет. Поэтому в медицине - полная анархия. Несмотря на наличие декларации в Конституции, все пациенты платят. Поэтому этим законопроектом мы предлагаем механизм реализации своего права на бесплатную медпомощь. Мне кажется, что это поймет любая фракция и любой народный депутат.

- Но в любом случае этим законопроектом вводится механизм сооплаты со стороны пациента, то есть, ему все же придется платить за медпомощь, которую ему будут оказывать в больницах.

- Но эта оплата не будет катастрофической для людей. Каждый год 640 тысяч семей подвергаются финансовой катастрофе из-за больших затрат на лечение того или иного члена семьи. Наша задача уменьшить такое количество. Мы будет проводить с ВОЗ регулярные исследования о том, как каждый год уменьшается количество семей с катастрофическими затратами на медпомощь для семейного бюджета. Я считаю, что новый механизм сократит число таких семей.

- То есть, в Минздраве уверены, что теперь, к примеру, все случаи онкологии не будут приводить к катастрофическим потерям для украинских семей?

- Я считаю, что у нас снизится уровень таких катастрофических потерь. Мы замеряем его в начале реформы, а потом будем это делать регулярно. У нас нет цели достичь идеала за год. Но есть цель добиться прогресса, чтобы постепенно снижать этот показатель. Мы заказали в ВОЗ исследование о том, какие заболевания несут наибольший финансовый удар по семейным бюджетам в Украине. После того как получим этот документ, мы внесем эти заболевания в первую очередь в сооплату со стороны государства.

- Помимо общей системы оказания медпомощи в Украине, еще есть ведомственная. То есть, больницы, в которых могут лечиться только отдельные категории украинцев, к примеру, работники железной дороги. Эти ведомственные медучреждения тоже будут работать в соответствии с новым законодательством?

- Они смогут это сделать только в случае интеграции в общую систему оказания медпомощи. Не должно быть двойной оплаты за одну и ту же услугу из госбюджета. К примеру, государство соберет налоги, часть которых направит в МВД, которое потом отдаст какую-то часть из них на свои больницы. Но часть налогов же государство направит в гарантированный пакет медпомощи, из которого тоже будут выделяться деньги на больницы МВД. Но так нельзя делать. Поэтому ведомственные медучреждения смогут функционировать или в новой системе, или в рамках ведомственной медицины, но без участия в программе гарантированного пакета. Если те же медучреждения МВД не войдут в новую систему с гарантированным пакетом, то работники МВД не смогут получать медпомощь в обычных больницах. Они будут лечиться только у себя.

- Каковы ожидания Минздрава? Ведомственные больницы захотят перейти в новую систему оказания медпомощи?

- Прогрессивные больницы захотят, поскольку они понимают, что это им будет выгодно. К примеру, от своих медучреждений хочет отказаться "Укрзализныця". Они хотят организовать дополнительное медстрахование для своих сотрудников.

- В пояснительной записке к законопроекту указано, что после того, как будет внедрена модель всеобщего медстрахования исключительно за деньги госбюджета, в будущем возможно внедрение классического общего медстрахования. Когда это произойдет?

- У нас нет таких планов. Реформа будет постепенно эволюционировать. Когда в Венгрии 15 лет назад вводили обязательное медстрахование, то фонд медицинского страхования наполнялся на 90% за счет целевого налога с населения, а 10% - за счет денег из госбюджета. Теперь же у них все наоборот: за счет госбюджета фонд наполняется на 80%, а за счет специального налога с населения - только на 20%. Поэтому, возможно, в Украине, где мы будем покрывать эти расходы на 100% из госбюджета, будет происходить эволюция, только в обратную сторону. Но надо с чего-то начать.

- В таком случае, когда может быть введен такой новый специальный налог?

- Мы считаем, что в нынешних экономических, политических и социальных условиях нецелесообразно вводить новый налог. Я не вижу ни одного плюса для этого. Поэтому мы считаем, что новая система здравоохранения должна финансироваться из госбюджета.

- Вы считаете, что денег из госбюджета хватит на оказание медпомощи?

- Я так не считаю. Я считаю, что должны появиться новые источники доходов. Но новая модель оказания медпомощи на основании медуслуг покажет, сколько нам реально необходимо средств на медпомощь, а не на содержание больниц.

- Есть ли в новой системе место для добровольного медстрахования?

- Оно будет развиваться активно. Из-за того, что у нас в законодательстве появляется механизм сооплаты. В случае заболевания и необходимости внести свою часть для лечения, пациент может внести свою долю не из личного кармана, а за счет страховой компании. Для этого ему необходимо будет заблаговременно заключить контракт со страховой компанией на случай заболевания и необходимости соооплаты. Это будет дополнительный механизм финансовой защиты пациентов. Поскольку в медицине появится такой механизм сооплаты за счет страховой компании, то спрос на нее резко возрастет. В результате ныне действующие довольно дорогие добровольные страховки должны резко подешеветь за счет того, что их будут покупать намного больше пациентов.

- Кроме всего, презентованным законопроектом предлагается провести реформу протоколов и стандартов лечения. Каким образом?

- Мы признаем стандарты и протоколы лечения, которые издаются несколькими авторитетными иностранными медицинскими организациями. К примеру, все стандарты и протоколы American Medical Association (ассоциация врачей США, - ред), будут автоматически признаваться и в Украине.

- Как они будут применяться в Украине? Кто будет переводить? Как будут совмещаться технологии лечения?

- Минздрав будет переводить. А технологии везде одинаковые. Это миф о том, что в разных странах применяются разные технологи. Если в Украине врач при болях в спине говорит пациенту сделать рентген, то и врач в Африке скажет сделать своему пациенту то же самое.